La terapia quirúrgica es la única opción curativa y la terapia estándar en todos los carcinomas gástricos potencialmente resecables. Consiste generalmente en la resección radical del tumor primario en tejido sano (resección R0 en todos los planos: oral, aboral y circunferencial) y en una linfadenectomía regional sistemática (LAD). Para lograr márgenes de resección libres de tumor (R0), excepto en los carcinomas mucosos (T1a N0 M0), generalmente se debe mantener un margen de seguridad proximal en el estómago de 5 cm (tipo intestinal según Laurén) o 8 cm (tipo difuso según Laurén) in situ. La extirpación de los ganglios linfáticos de los compartimentos I y II se denomina D2-LAD y representa la linfadenectomía estándar en el carcinoma gástrico. Puede considerarse como el estándar de oro.
La extensión de la resección (gastrectomía total versus subtotal) se determina por la localización/extensión del tumor y el margen de seguridad requerido por el tipo histológico.
Para una gastrectomía total con D2-LAD existen las siguientes indicaciones:
- Todos los carcinomas gástricos potencialmente resecables excepto los carcinomas mucosos, que pueden tratarse con una resección endoscópica.
- Carcinoma del remanente gástrico
Terapia endoscópica en carcinomas gástricos precoces
Ya en 1962, la Japanese Research Society for Gastric Cancer definió el carcinoma gástrico precoz como un tumor que, independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la extensión superficial y las metástasis a distancia, está limitado a la mucosa y la submucosa de la pared gástrica. La muscularis propria del estómago está libre de tumor por definición.
En analogía con la Japanese Research Society for Gastric Cancer, los carcinomas gástricos precoces se distinguen macroscópicamente en tumores con crecimiento polipoide (tipo I), crecimiento plano (tipo IIa–c) o crecimiento excavado (tipo III).
Existen diferencias en los carcinomas precoces con respecto a la frecuencia de una posible metástasis en los ganglios linfáticos. Hay indicios de que los tumores de tipo I y tipo II han infiltrado la submucosa con mayor frecuencia que los tumores de tipo III y, por lo tanto, no entran en consideración para una terapia endoscópica. Así, se detectan metástasis en los ganglios linfáticos en aproximadamente el 0–3 % de los casos en el tipo mucoso y en aproximadamente el 4–20 % en el tipo submucoso, en contraste con el 80% en los carcinomas gástricos localmente avanzados.
Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan un carcinoma gástrico precoz del tipo mucoso (pT1m), en el que es posible un enfoque terapéutico curativo mediante una resección endoscópica, ya que la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos es extremadamente baja. Los pacientes afectados tienen una excelente prognosis con una tasa de supervivencia a cinco años de > 90 %.
Como diagnóstico mínimamente invasivo y tratamiento simultáneo del carcinoma precoz, están disponibles la resección endoscópica de la mucosa (EMR), la disección endoscópica de la submucosa (ESD) o la resección laparoscópica parcial de la pared gástrica, que permiten un procesamiento patohistológico preciso. Si se confirma histológicamente un carcinoma submucoso, debe realizarse una resección quirúrgica y una linfadenectomía sistemática, ya que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta significativamente.
Indicaciones para la resección endoscópica
Los carcinomas gástricos superficiales limitados a la mucosa pueden tratarse con una resección endoscópica considerando los siguientes criterios (basados en la clasificación japonesa de los carcinomas gástricos):
- Lesiones de < 2 cm de tamaño en tipos elevados
- Lesiones de 1 cm de tamaño en tipos planos
- Grado de diferenciación histológica: bueno o moderado (G1/G2)
- Sin ulceración macroscópica
- Invasión limitada a la mucosa