Para el diagnóstico de «ERGE» no existe un estándar de oro diagnóstico, por lo que el diagnóstico debe realizarse en primer lugar orientado a los síntomas. Aunque los pasos diagnósticos varíen de clínica en clínica, antes de las medidas operativas se exigen exámenes morfológicos y funcionales objetivables, especialmente para la documentación de la indicación.
1. Anamnesis
Síntomas de reflujo inferiores
- Ardor de estómago
- Eructos (ácidos, no ácidos)
- Dolores retroesternales
- Disfagia
- Odinofagia (dolor al tragar, raro)
Síntomas de reflujo superiores
- Ardor en la faringe
- Regurgitación
- Tos irritativa/carraspeo matutino
- Voz pastosa, ronquera
- Ataques de asma
Desencadenamiento o intensificación de los síntomas por: ingesta de alimentos, fase de ayuno prolongada, alimentos dulces, alcohol, posición corporal inclinada y acostado. Los síntomas pueden aparecer de forma episódica, intermitente o permanente. Son posibles remisiones espontáneas, pero permanentes son más bien improbables.
El tipo, la intensidad y la frecuencia de las molestias por reflujo no permiten sacar conclusiones sobre la gravedad de la enfermedad por reflujo o la extensión de las lesiones esofágicas.
Ardor de estómago es el síntoma más sensible de la enfermedad por reflujo. Si es el síntoma principal, existe un reflujo con una probabilidad de > 75 %. Si el ardor de estómago juega un papel más secundario y otros síntomas están en primer plano, otras enfermedades son más probables (p. ej., dispepsia funcional o úlcera). La ausencia de ardor de estómago no excluye una enfermedad por reflujo. La disfagia, las molestias retroesternales y los síntomas respiratorios pueden dominar el cuadro de molestias en la enfermedad por reflujo, pero son inespecíficos.
En el marco de la recopilación de la anamnesis, también se debe indagar el tratamiento conservador-medicamentoso previo y, en su caso, revisar los hallazgos previos existentes.
2. Prueba de IBP
La respuesta completa o en gran medida a la administración de un IBP habla a favor de la presencia de una enfermedad por reflujo o, expresado de otra forma: en caso de fracaso de una terapia con IBP en dosis alta, la presencia de una ERGE es más bien improbable.
Sin embargo, la prueba de IBP solo es útil en síntomas que ya indican una enfermedad por reflujo, pero la endoscopia es al mismo tiempo anodina. La prueba de IBP debe realizarse con el doble o triple de la dosis estándar recomendada para el tratamiento del reflujo durante al menos 2 semanas, ya que los episodios de reflujo también pueden variar de día a día sin terapia o solo aparecer de forma intermitente.
3. Endoscopia
El valor de una esofagogastroduodenoscopia en el marco del diagnóstico de reflujo es indiscutible y obligatoria antes de una medida operativa. Permite:
- Diagnóstico de una esofagitis por reflujo y registro de su grado de gravedad (también como control de evolución en la terapia de la esofagitis)
- Diagnóstico de una hernia de hiato
- Registro de complicaciones (estenosis, úlcera)
- Exclusión de malignidad
Una endoscopia temprana está indicada en molestias inusualmente pronunciadas y síntomas de alarma como anemia, disfagia y pérdida de peso. La obtención de una histología es obligatoria en todas las anomalías macroscópicas.
4. pH-metría esofágica de 24 horas
La pH-metría esofágica de 24 horas es el estándar de oro para la objetivación del reflujo gastroesofágico. Se registran el ritmo circadiano de los episodios de reflujo, las actividades físicas, la ingesta de alimentos y las posiciones corporales. Es posible una correlación de síntomas con los episodios de reflujo registrados mediante la documentación de las molestias por el propio paciente, lo que aumenta la sensibilidad de la pH-metría. El diagnóstico de una esofagitis por reflujo no se puede derivar del resultado de la pH-metría, para ello se requiere una endoscopia.
Una pH-metría de 24 horas está indicada en:
- preoperatoriamente para la documentación de la indicación de la OP
- Persistencia de las molestias por reflujo bajo medicación IBP adecuada
- en pacientes «NERD» (= Non Erosive Reflux Disease) con endoscopia anodina
- sintomatología de reflujo recurrente después de cirugía antirreflujo
En la pH-metría debe tenerse en cuenta que en hasta el 25 % de los pacientes con esofagitis por reflujo y alrededor del 30 % de los pacientes NERD se determinan valores normales, lo que se debe a que también en una enfermedad por reflujo clara la cantidad de reflujo puede variar de día a día.
5. Manometría esofágica
Con la manometría esofágica se pueden registrar de forma segura la competencia del EEI (presión en reposo, longitud) y la motilidad tubular del esófago. Amplitudes de contracción del esófago tubular inferiores a 30 mm Hg se consideran hipomóviles y una presión en reposo del EEI inferior a 5 mm Hg como disminuida.
En el diagnóstico primario de la ERGE, la manometría no juega ningún papel, pero puede ser útil en casos individuales para delimitar otros trastornos de la motilidad del esófago (p. ej., acalasia).
Se recomienda encarecidamente en el marco de la evaluación preoperatoria y documentación con respecto a la selección del procedimiento quirúrgico. En caso de demostración de trastornos de contracción tubulares del esófago, se debe renunciar a una funduplicatura según Toupet o Nissen.
6. Radiografía/trago de papilla de bario
Mediante papilla de bario se puede intentar generar un reflujo en la documentación radiológica del reflujo mediante maniobras de provocación (posición de cabeza baja y decúbito prono, maniobra de Valsalva). Sin embargo, un simple «trago de papilla de bario» no es adecuado para el diagnóstico de una ERGE por las siguientes razones:
- El reflujo es fisiológico, por lo que de la representación radiológica no se puede derivar un valor patológico.
- El reflujo ocurre de forma intermitente y solo se puede determinar de forma segura mediante medición a largo plazo, no mediante una instantánea radiológica.
Sin embargo, el trago de papilla de bario sigue siendo el estándar de oro para la demostración de una hernia de hiato axial y permite la diferenciación de diferentes tipos de hernia. Muchos cirujanos consideran además el trago de papilla útil para visualizar la anatomía de la transición gastroesofágica antes de una operación planificada.
Recuerda:
Antes de una cirugía antirreflujo, siempre se debe realizar una endoscopia. Antes de una indicación para la OP, se recomiendan exámenes funcionales como pH-metría y manometría, especialmente para la documentación de los hallazgos. Si existe una hernia de hiato, su extensión se puede representar muy bien mediante un trago de papilla de bario.
