Bypass aortofemoral bifurcado (prótesis en Y) en enfermedad arterial oclusiva periférica estadio IIb-III

Incisión cutánea longitudinal aprox. 1 cm lateral a la A. femoralis y disección de la subcutánea con hemostasia sutil. Con preservación de los conductos linfáticos, los colectores linfáticos laterales se seccionan inmediatamente caudal a la ingle entre clamps y se tratan con ligaduras transfixiantes. Preparación y colocación de lazos en la A. femoralis communis, A. femoralis superficialis y A. profunda femoris. Evaluación de la pared vascular (calidad, calcificaciones) mediante palpación.

Consejos:

1. Como primer paso, exposición de la ingle, para que la cavidad abdominal esté abierta solo por poco tiempo. De esta manera, el paciente se enfría menos rápidamente, lo que mejora la fase postoperatoria y permite una extubación más rápida.

2. El acceso lateral a la A. femoralis permite un cierre en cortina de la ingle. De esta manera, la reconstrucción vascular se puede asegurar mejor y las alteraciones superficiales de la cicatrización de la herida, como p. ej. necrosis de los bordes de la herida, no desembocan necesariamente en una infección profunda.

3. Especialmente en el estadio IV de la EAP según Fontaine, los colectores linfáticos y los ganglios linfáticos a menudo están muy agrandados y representan una fuente potencial de infección para la reconstrucción vascular. ¡Por lo tanto, es imprescindible una preparación cuidadosa e instrumental y no manipular groseramente en la herida con los dedos!

4. Mediodorsal se encuentra la A. circumflexa femoris medialis (A. femoralis -> A. profunda femoris -> A. circumflexa femoris medialis). Es muy variable en cuanto a posición y calibre, a menudo de calibre grueso. Debe ser lazada por separado y posteriormente clampada, ya que las lesiones del vaso pueden llevar a hemorragias difíciles de controlar.

5. En el estadio IV de la EAP según Fontaine y también en intervenciones repetidas, por lo general hay adherencias pronunciadas entre la A. femoralis y la vena profunda de la pierna. En estos casos, se debe esperar una preparación que consuma mucho tiempo.

Después de pinzar la bifurcación femoral y la incisión longitudinal, se administra localmente 2000 UI de solución de heparina-salina centralmente en la A. femoral, periféricamente en la A. femoral superficial y A. femoral profunda. Buscar un plano de disección adecuado y TEA local.

Después de colocar una compresa húmeda retenida y cubrir la herida inguinal con un paño abdominal húmedo, el mismo procedimiento en la ingle izquierda (no representado).

Consejos:

1. No provocar disección periférica.

2. Exposición suficiente periférica hasta un segmento blando de la arteria.

3. Si es necesario, fijación con sutura de una placa que no se extiende periféricamente.

4. Si es necesario, planificar una profundoplastia, que requiere exposición hasta la 3.ª bifurcación del vaso.

5. Si después de la TEA de los vasos inguinales la pared vascular es delgada y frágil y la sutura vascular corta fácilmente, se puede recurrir a un truco para salvar la situación. Para ello, se prepara una tira de fascia de la musculatura del muslo, que se mantiene como almohadilla de contrapresión desde fuera contra la pared vascular para estabilización y se incluye en la sutura vascular. De esta manera, no solo se puede prevenir el desgarro de la sutura desde el principio, sino también reparar la pared vascular ya desgarrada. 

Se realiza la laparotomía mediana desde el xifoides hasta la sínfisis con circunvalación izquierda del ombligo.

Consejos:

1. Mantener una distancia suficiente al ombligo y no incidir la piel de forma tangencial, ya que de lo contrario pueden producirse necrosis en los bordes de la herida.

2. Si el cartílago del xifoides se lesiona por la incisión, esto puede llevar al desarrollo de un llamado hueso cicatricial. Por lo tanto, la incisión debería comenzar algo lateral al xifoides.

Tras la exploración del abdomen, desplazamiento del colon transverso hacia el abdomen superior y eventración del intestino delgado. La apertura del retroperitoneo se realiza preservando la A. mesentérica inferior (AMI) ligeramente a la derecha lateral sobre la aorta palpable así como la arteria ilíaca derecha.

Preparación de los túneles para el posterior paso de las ramas de la prótesis mediante preparación digital roma. A la derecha se orienta con el dedo de la mano izquierda lateral a la V. cava inferior sobre el M. iliopsoas, a la izquierda sobre el dorso de la arteria ilíaca. En ambos lados se tuneliza dorsal al uréter (en caso de posición incorrecta de las ramas de la prótesis pueden desarrollarse estenosis ureterales). Desde las ingles se tuneliza dorsal al respectivo ligamento inguinal con el dedo de la mano derecha. Los dedos tunelizadores de ambas manos deberían tocarse en el retroperitoneo.

Consejos:

1. Cuanto más pronunciadas sean las estenosis de la aorta y de la arteria ilíaca, más desarrolladas están las colaterales en el retroperitoneo y causan hemorragias al seccionarlas, que deberían ser detenidas inmediatamente.

2. La aorta se diseca hasta la vena renal izquierda cruzante, porque usualmente solo allí se encuentra un segmento clampeable.

Colocación de una cinta alrededor de la AMI y administración sistémica de 5000 UI de heparina. La aorta se pinza por debajo de la AMI, la pinza distal se coloca por encima de la bifurcación. Tras la transección transversal de la aorta, el muñón distal se cierra con una sutura continua monofilamento (4x0).

Nota:

En el ejemplo de la película, la anastomosis central puede realizarse por debajo del origen de la AMI aún abierta. Si la anastomosis central debe realizarse por encima de la AMI, se debe revisar minuciosamente el angiograma preoperatorio para comprobar si la perfusión intestinal está asegurada incluso sin la AMI a través de la A. mesentérica superior y el arco de Riolan, el arco de Drummond o mediante una variante rara „anastomosis según William y Klopp“. Si es así, la AMI puede ligarse. De lo contrario, debe reinsertarse en la prótesis aórtica.

Una prótesis de Dacron humedecida y de tejido denso se anastomosa en el muñón aórtico central con una sutura continua monofilamento (4x0). Después de elevar la prótesis hacia el abdomen superior, se colocan 4 – 6 suturas en la pared posterior en el sentido de una sutura de distancia, luego se realiza la aproximación en técnica de paracaídas. Completar la sutura en el área de la pared anterior. Después de verificar la anastomosis en cuanto a estanqueidad, la sangre presente en la prótesis se aspira completamente (no representado).

Consejos:

1. La pieza central de la prótesis debe elegirse lo más corta posible para evitar una separación de las ramas con formación de estenosis.

2. En caso de procesos de oclusión de la A. femoralis superficialis, si se planifica una operación de tríada (reemplazo protésico aortoiliaco, profundoplastia, simpatectomía lumbar), la simpatectomía lumbar puede realizarse en este paso quirúrgico.