Evidenz - Bypass aortofemoral bifurcado (prótesis en Y) en enfermedad arterial oclusiva periférica estadio IIb-III

La isquemia de las extremidades se puede dividir en una forma aguda y una crónica. El diagnóstico de la isquemia aguda debe realizarse de inmediato, una revascularización inmediata es necesaria en la mayoría de los casos. La isquemia crítica crónica de las extremidades es la forma más grave de la enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP). Se caracteriza por dolores en reposo o bien necrosis o gangrena.

La isquemia aguda de las extremidades („acute limb ischemia“, ALI) representa una perfusión reducida aguda de la extremidad, que no tiene más de 2 semanas. Las causas suelen ser embolizaciones o trombosis locales sobre la base de una patología preexistente como la EAOP.

La isquemia crónica de las extremidades („chronical limb ischemia“, CLI) designa un dolor en reposo o lesiones cutáneas isquémicas como úlceras o gangrena (estadio Fontaine III y IV o categorías Rutherford 4–6). Tiene una alta asociación con eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. Se habla de cronicidad cuando la sintomatología de las quejas dura más de 2 semanas.

Criterios TASC II

El documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) se ocupa de aspectos de la revascularización en la EAOP [1]. Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones de tratamiento terapéutico en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden sobre la terapia: endovascular o cirugía vascular abierta.

Criterios TASC de oclusiones vasculares aortoiliacas:

Criterios TASC de oclusiones vasculares femoropoplíteas:

Para la caracterización morfológica en los segmentos infrapoplíteos no existen recomendaciones.

Guías

En la guía S3 de la Sociedad Alemana de Angiología/Sociedad de Medicina Vascular sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PAVK se menciona para la CLI, entre otras cosas [2]:

• El objetivo principal en la CLI es una revascularización rápida y suficiente independientemente de las técnicas de tratamiento utilizadas.
• La eliminación de obstáculos de entrada tiene prioridad en las lesiones de múltiples niveles sobre el tratamiento de lesiones posteriores.
• En la CLI, las lesiones de entrada y las subsiguientes lesiones de salida deben tratarse en la medida de lo posible mediante una terapia intervencionista.
• Una combinación de procedimientos quirúrgicos abiertos y tratamiento endovascular intraoperatorio es útil en la presencia simultánea de estenosis de alto grado o oclusiones de la A. femoralis communis, la A. femoralis profunda y lesiones en la vía de entrada aortoiliaca y/o la vía de salida femoropoplítea (intervención híbrida).
• Debe preferirse un tratamiento endovascular si el hallazgo angiomorfológico permite esperar que, en cuanto al éxito técnico, se logre un resultado comparable al de la terapia quirúrgica abierta.
• Las intervenciones endovasculares deben preferirse si, debido a comorbilidades, existe un riesgo quirúrgico aumentado para la intervención quirúrgica comparable.
• Los procedimientos endovasculares deben realizarse primariamente en el tratamiento de lesiones femoropoplíteas. En la situación TASC-D sin riesgo quirúrgico aumentado, expectativa de vida no significativamente reducida y disponibilidad de una vena autóloga, deben preferirse los procedimientos de bypass.
• En lesiones de la A. poplitea debe realizarse primariamente una angioplastia con balón.
• En pacientes con isquemia crítica, las lesiones vasculares infrapoplíteas deben tratarse primariamente de forma endovascular. Los procedimientos de cirugía vascular pueden considerarse si el riesgo quirúrgico es aceptable y está disponible una vena autóloga.

Las recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS) para pacientes con CI y CLI incluyen, entre otras, [3]:

1. Revascularización de lesiones oclusivas aortoiliacas

• En lesiones cortas < 5 cm se recomienda una estrategia endovascular inicial.
• En oclusiones aortoiliacas se debe considerar el bypass aorto-(bi)-femoral, siempre que los pacientes estén en condiciones quirúrgicas.
• En pacientes con comorbilidad grave se debe considerar la estrategia endovascular en oclusiones de largo recorrido y/o bilaterales.
• En lesiones aortoiliacas se puede realizar una intervención endovascular como medida inicial si se cuenta con la experiencia adecuada, siempre que no se vea afectada una opción quirúrgica posterior.
• En una oclusión aórtica que se extienda hasta las arterias renales se debe considerar la intervención abierta, siempre que el paciente esté en condiciones.
• Un procedimiento híbrido – colocación de stent ilíaco y endarterectomía femoral o bypass combinados – se puede considerar en oclusiones iliofemorales.
• En ausencia de alternativas para la revascularización se puede considerar un bypass extraanatómico.
• La implantación primaria de stent se debe considerar más bien que un stenting provisional.

2. Revascularización de lesiones oclusivas femoropoplíteas

• La estrategia endovascular inicial se recomienda para lesiones oclusivas cortas (< 25 cm).
• Un stent primario así como balones recubiertos de medicamentos pueden considerarse para lesiones de corto recorrido (< 25 cm).
• Los balones recubiertos de medicamentos pueden considerarse para el tratamiento de la reestenosis intra-stent.
• La cirugía de bypass está indicada en lesiones largas (≥ 25 cm) de la A. femoralis superficialis, siempre que los pacientes no tengan un alto riesgo para una intervención quirúrgica,  una vena autóloga esté disponible y la esperanza de vida supere los 2 años. Para pacientes que no estén lo suficientemente en forma, se considera la terapia endovascular.
• Para el bypass femoropoplíteo, la vena safena autóloga es el material de bypass de elección.

Las guías del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association/AHA) dan en la CLI, entre otras, las siguientes recomendaciones [4]:

• En pacientes con CLI, se debería realizar una revascularización siempre que sea posible para minimizar la pérdida de tejido.
• Antes de una amputación, un equipo interdisciplinario debería evaluar las posibilidades de una revascularización.

1. Revascularización endovascular

• Se recomiendan intervenciones endovasculares para restablecer la perfusión al pie en pacientes con heridas no cicatrizantes o gangrena. En dolor isquémico en reposo, se recomienda un enfoque por etapas en procedimientos endovasculares.
• Se puede considerar un tratamiento endovascular orientado a angiosomas en pacientes con CLI y heridas no cicatrizantes o gangrena.

2. Revascularización quirúrgica

• Si se prevé un bypass a las arterias poplíteas o infrapoplíteas, este debería realizarse con una vena autóloga.
• Se recomiendan procedimientos quirúrgicos para restablecer el flujo sanguíneo al pie en pacientes con heridas no cicatrizantes o gangrena.
• Si falla el tratamiento endovascular y no hay una vena autóloga adecuada disponible, se puede utilizar alternativamente una prótesis sintética.
• En pacientes con dolor isquémico en reposo, se recomienda un enfoque por etapas en intervenciones quirúrgicas.

1. Intervención percutánea vs. cirugía de bypass en CLI

El metaanálisis más grande hasta la fecha sobre este tema abarca más de 45 estudios con un total de casi 21.000 pacientes y data del año 2018 [5]. La comparación de la intervención vascular percutánea (ER) con la cirugía de bypass abierta (OR) arrojó:

• ER redujo el riesgo de mortalidad a 30 días, eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores e infecciones de heridas, pero aumentó el riesgo de mortalidad a largo plazo y fracaso de la permeabilidad primaria.
• ER se desempeñó peor en comparación con los bypass autólogos en cuanto a la permeabilidad secundaria y llevó a amputaciones con mayor frecuencia a largo plazo.

Los autores del metaanálisis concluyeron que OR representa la mejor opción para pacientes en buen estado general y con una expectativa de vida relativamente larga, especialmente si hay material de bypass autólogo disponible.

Una revisión Cochrane de 2017 investigó la efectividad de la cirugía de bypass en la isquemia crónica en comparación con otras intervenciones (PTA, endarterectomía, tromboendarterectomía, trombolisis, entrenamiento de ejercicio y estimulación de la médula espinal)[6]:

• En la comparación bypass vs. PTA, los bypass mostraron complicaciones tempranas no trombóticas con mayor frecuencia, pero se asociaron con tasas de éxito técnico más altas.
• Un año después de la intervención, la permeabilidad primaria fue mayor en el grupo de bypass que después de PTA, cuatro años después no se encontró diferencia.
• En cuanto a la mortalidad, la mejora clínica, las tasas de amputación y las tasas de reintervención, no se pudieron identificar diferencias entre el grupo de bypass y el de PTA.

Los autores concluyeron que solo existe evidencia limitada de alta calidad respecto a la efectividad de la cirugía de bypass en comparación con otros métodos de tratamiento.

Diferencias de resultados específicas de género en la revascularización de la extremidad inferior

Una revisión sistemática con metaanálisis investigó la influencia del género en los resultados de la revascularización de la extremidad inferior [7]. Se consideraron 40 estudios, 15 estudios informaron sobre resultados después de OR, 19 después de ER, los restantes incluyeron procedimientos mixtos:

• Las mujeres tenían en comparación con los hombres una mortalidad a 30 días significativamente más alta, tasa de amputación, trombosis temprana del injerto, tasa de embolización, complicaciones en el sitio de acceso, así como complicaciones generales más frecuentes (cardiopulmonares, cerebrales).
• No se encontraron diferencias con respecto a reintervenciones y complicaciones renales.
• En el análisis de los resultados respecto a OR y ER, persistió el riesgo aumentado de mortalidad postoperatoria y complicaciones en las mujeres. Sin embargo, en los resultados a largo plazo no se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres.

Como razones para los resultados más desfavorables en las mujeres, los autores mencionan, entre otras, la edad de los pacientes (las mujeres eran mayores que los hombres en la intervención) y un subabastecimiento de las mujeres en comparación con los hombres con inhibidores de la agregación plaquetaria, estatinas y medicación cardiovascular.

Revascularización dirigida por angiosoma en CLI

Los angiosomas son áreas de piel y tejido que son suministradas por las llamadas arterias fuente. En el pie humano existen 6 de tales arterias (A. plantaris medialis, - lateralis, rama calcánea de la A. tibialis posterior, rama lateral y medial de la A. fibularis, A. dorsalis pedis). La tasa de cicatrización de heridas debe mejorarse mediante revascularización directa, es decir, mediante la colocación de un bypass en un segmento que suministra directamente el angiosoma.

Existe una revisión sistemática con metaanálisis sobre el tema de la revascularización dirigida por angiosoma en CLI de 2017, que abarca casi 4000 pacientes [8]. En comparación con una revascularización indirecta (IR), la revascularización directa (DR) mejoró significativamente la cicatrización de heridas, la tasa de amputación mayor y la supervivencia libre de amputación. En un análisis de sensibilidad, sin embargo, se perdió la significancia para la tasa de amputación mayor en la cirugía de bypass y también en cuanto a la supervivencia general no se encontraron diferencias entre IR y DR.

Los autores concluyeron que la teoría del angiosoma se apoya mediante su análisis al menos para el tratamiento endovascular. Los resultados entre ER e IR son similares, tan pronto como hay vasos colaterales presentes, de modo que los pacientes sin colaterales se benefician más de la DR, por lo que el concepto de angiosoma parece menos útil para la cirugía de bypass.

Prótesis vasculares de politetrafluoroetileno (PTFE) con superficies luminales unidas a heparina frente a ePTFE crudo (REPLACE)

Células madre mesenquimales alogénicas para la terapia de isquemia crítica de extremidades

Registro periférico de resultados clínicos endovasculares "The PRIME Registry" (PRIME)

Mejor terapia endovascular frente a mejor terapia quirúrgica en pacientes con isquemia crítica de extremidades (BEST-CLI)

Ensayo noruego de cirugía aórtica laparoscópica (NLAST)

Directrices 

Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (2015) Directriz S3 para el diagnóstico, la terapia y el seguimiento de la enfermedad arterial oclusiva periférica. Registro AWMF Nr. 065/003 Directrices ESC sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas, en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS): Documento que cubre la enfermedad aterosclerótica de las arterias carótidas y vertebrales extracraniales, mesentéricas, renales, de extremidades superiores e inferiores. Avalado por: la European Stroke Organization (ESO) el grupo de trabajo para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018 39:763–816 Directriz AHA/ACC sobre el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores: un informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016 69:e71–e126

Literatura sobre este tema

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Consenso intersociedades para el manejo de la enfermedad arterial periférica (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.

2. Lawall H, Huppert P, Rümenapf G, Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (2015) Directriz S3 para el diagnóstico, la terapia y el seguimiento de la enfermedad arterial oclusiva periférica. Registro AWMF Nr. 065/003

3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al (2018) Directrices ESC 2017 sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas, en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS): Documento que cubre la enfermedad aterosclerótica de las arterias carótidas y vertebrales extracraniales, mesentéricas, renales, de extremidades superiores e inferiores. Avalado por: la European Stroke Organization (ESO) el grupo de trabajo para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 39:763–816

4. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C et al (2017) Directriz AHA/ACC 2016 sobre el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores: un informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 69:e71–e126

5. Wang J, Shu C, Wu Z, Zhao J, Ma Y, Huang B, Yuan D, Yang Y, Bian H, He Y, Wang Z (2018) Intervenciones vasculares percutáneas versus cirugías de bypass en pacientes con isquemia crítica de miembros: un meta-análisis exhaustivo. Ann Surg 267:846–857

6. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, Makar RR, Smout JD, Torella F (2017) Cirugía de bypass para la isquemia crónica de miembros inferiores. Cochrane Database Syst Rev 4:CD002000

7. Wang J, He Y, Shu C, Zhao J, Dubois L (2017) El efecto del género en los resultados después de la revascularización de extremidades [sic] inferiores. J Vasc Surg 65:889–906

8. Jongsma H, Bekken JA, Akkersdijk GP, Hoeks SE, Verhagen HJ, Fioole B (2017) Revascularización dirigida por angiosoma en pacientes con isquemia crítica de miembros. J Vasc Surg 65:1208–1219

Almasri J, Adusumalli J, Asi N, Lakis S, Alsawas M, Prokop LJ, Bradbury A, Kolh P, Conte MS, Murad MH. Una revisión sistemática y metaanálisis de los resultados de revascularización de la isquemia crónica amenazante de la extremidad infrainguinal. J Vasc Surg. 2018 Aug;68(2):624-633.

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Isaji T, Hashimoto T, Yamamoto K, Santana JM, Yatsula B, Hu H, Bai H, Jianming G, Kudze T, Nishibe T, Dardik A. Mejorando el resultado de injertos venosos: ¿Deberían los cirujanos vasculares convertir venas en arterias? Ann Vasc Dis. 2017 Mar 24;10(1):8-16.

Lichtenberg M, Schreve MA, Ferraresi R, van den Heuvel DAF, Ünlü Ç, Cabane V,  Kum S. Arterialización venosa quirúrgica y endovascular para el tratamiento de la isquemia crítica de extremidades. Vasa. 2018 Jan;47(1):17-22.

Patel RAG, Sakhuja R, White CJ. El tratamiento médico y endovascular de la EAP: Una revisión de las guías y ensayos clínicos pivotales. Curr Probl Cardiol. 2018 Nov 30.

Rudofker EW, Hogan SE, Armstrong EJ. Previniendo amputaciones mayores en pacientes con isquemia crítica de extremidades. Curr Cardiol Rep. 2018 Jul 10;20(9):74.

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Uccioli L, Meloni M, Izzo V, Giurato L, Merolla S, Gandini R. Isquemia crítica de extremidades: desafíos actuales y perspectivas futuras. Vasc Health Risk Manag. 2018 Apr 26;14:63-74.

Yong KW, Choi JR, Mohammadi M, Mitha AP, Sanati-Nezhad A, Sen A. Terapia con células madre mesenquimales para tejidos isquémicos. Stem Cells Int. 2018 Oct 8;2018:8179075.