1. Evolución temprana (≤ 30 días postoperatorios)
Sangrado posterior, Hematoma
- Causas: errores técnicos como p. ej. insuficiencia de sutura, deslizamiento de ligaduras, hemostasia insuficiente; también sangrados de canal de punción, lesiones vasculares iatrogénicas, cirugía bajo inhibición de la agregación plaquetaria
- Terapia: atención de emergencia de sangrados activos y hemodinámicamente relevantes; indicación generosa para evacuación de hematoma ya que es un caldo de cultivo para infección y posiblemente también compresión de otras estructuras (síndrome compartimental)
- Profilaxis: preparación cuidadosa, hemostasia sutil
Cierre temprano de la reconstrucción arterial por trombosis/embolia
- Causa: generalmente error técnico
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, en su caso angio-TC
- Terapia: revisión vascular quirúrgica, en su caso embolectomía; verificación del estado de coagulación
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta
Infección de herida
- Diagnóstico: hallazgo local, laboratorio, fiebre
- Terapia: si es inevitable apertura de la herida, frotis, desbridamiento, en su caso sellado al vacío (terapia „VAC“), antibioterapia según resistograma
- Cave: en presencia de material aloplástico (prótesis vascular) siempre puede ser causante una infección de prótesis, ¡al revés una infección de herida también puede extenderse a material aloplástico!
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta, hemostasia sutil, evitación de lesiones de vasos linfáticos
Infección de prótesis
- Factores de riesgo: edad, diabetes, obesidad, malnutrición, gangrena/úlcera, duración de la hospitalización preop., duración de la op., acceso inguinal, pérdida de sangre, reintervenciones, linfoceles, hematomas, seromas, trastornos de cicatrización de heridas, infecciones de heridas
- clínica variable: hallazgos relativamente leves (elevación de parámetros de inflamación), infecciones febriles hasta evoluciones dramáticas con sangrado activo/perforación, erosiones de órganos vecinos con formaciones de fístulas
- Diagnóstico: hallazgo clínico, parámetros de laboratorio incl. frotis de herida y hemocultivo, ecografía abdominal (lavado de la prótesis) o angio-TC (inclusiones de aire cerca de la prótesis como indicio de colonización microbiana), ecografía dúplex codificada por color; gammagrafía con granulocitos, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-TC (actividad metabólica cerca de la prótesis)
- Terapia: saneamiento quirúrgico de la infección (revisión vascular quirúrgica, extracción o cambio de prótesis en su caso contra prótesis recubierta de plata o antibióticos), antibioterapia según resistograma
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta, hemostasia sutil, evitación de lesiones de vasos linfáticos
Síndrome compartimental
- Causa: reperfusión después de isquemia completa o incompleta conduce a un daño de la membrana capilar con permeabilidad aumentada y formación de edema en los tejidos blandos, con ello aumento de presión en los compartimentos musculares con destrucción tisular
- Clínica: v. Banderas rojas
- Diagnóstico: clínica, v. Banderas rojas; objetivación mediante medición de presión intracompartimental (rango límite entre 30 y 50 mm Hg durante 6 horas es patológico así como valores de presión por encima de 50 mm Hg)
- Terapia: dermatofasciotomía inmediata con división longitudinal completa de todos los compartimentos musculares; más tarde tracción dérmica sobre piel artificial o sellado al vacío, injerto de piel parcial
Fístula linfática, Linfocelo
- Riesgo: vía de acceso sobre la región inguinal predestinada para la lesión de vasos linfáticos
- Diagnóstico: hallazgo local clínico
- Terapia: linfocelos conservadores considerando el riesgo de infección; fístulas linfáticas deben permanecer drenadas prolongadamente sin succión, alternativamente después de descartar una infección inyección de pegamento de fibrina o también revisión con ligadura de circunvalación (azul de metileno, gafas lupa), muy raramente cobertura plástica
- Profilaxis: preservación de los vasos linfáticos mediante acceso lateral, transponer tejido linfático ventral-medial
Isquemia colónica, Isquemia de los órganos pélvicos
- Causa: ligadura/exclusión de la A. mesentérica inferior, por lo que con mayor frecuencia están afectados el colon sigmoide (86 %) y el colon descendente (60 %)
- Clínica: deposiciones sanguinolentas, diarreas, dolores abdominales, peritonitis
- Diagnóstico: rectosigmoidoscopia, en su caso colonoscopia (Cave: ¡riesgo aumentado de perforación!); ¡química de laboratorio es inespecífica!
- Terapia: conservadora-expectante solo en isquemia mucosa transitoria/grado de severidad A, de lo contrario resección intestinal dependiente de la localización, en su caso operación de Hartmann
- Profilaxis: en intervención primaria reimplantación de la A. mesentérica inferior en prótesis vascular debe realizarse generosamente, si intraoperatoriamente se muestran signos de isquemia durante el pinzamiento
Incontinencia urinaria o fecal, claudicación glútea hasta necrosis de las nalgas y trastornos de la función sexual pueden surgir por afectación de las ramas de las Aa. ilíacas internas.
Isquemia espinal y paraplejia („ischemic spinal cord injury“ – SCI)
- Causa: reducción del flujo sanguíneo de la médula espinal por reemplazo aórtico abierto o por sobrestent endovaskular de arterias relevantes para la médula espinal en combinación con otros factores de riesgo como hipotensión perioperatoria, mayores pérdidas de sangre/anemia; especialmente en intervenciones torácicas/toracoabdominales
Si se produce la compromisión de al menos dos territorios de la perfusión espinal, aumenta la probabilidad de una isquemia espinal.
- Clínica: va desde pequeñas restricciones transitorias de sensibilidad sobre trastornos funcionales de los órganos de continencia hasta la paraplejia completa con postración en cama de por vida y necesidad de cuidados
- Terapia: aumento de la presión de perfusión espinal, p. ej. elevación medicamentosa de la presión arterial media y colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo para reducir la contrapresión de la perfusión arterial en los espacios de líquido cefalorraquídeo
- Profilaxis: evitar fases hipotensivas intra y postoperatorias así como después de cierre de arterias segmentarias el mantenimiento de una presión arterial media de 80–90 mm Hg durante al menos 48 h; colocación de un drenaje espinal profiláctico, si al menos dos territorios de la circulación sanguínea espinal (v. arriba) están afectados y no pueden reabrirse mediante medidas revascularizantes (p. ej. bypass A. carótida-A. subclavia); perioperatoriamente saturación venosa central suficiente (ScvO2) de ≥70 % así como intraoperatoriamente presión venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl o mantener la pérdida de sangre intraoperatoria lo más baja posible, Cell-Saver; extubación postop. rápida para poder evaluar el estado neurológico, controles de evolución
complicaciones sistémicas
- p. ej. síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, neumonía, eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal -> terapia adecuada, interdisciplinaria
Evolución tardía (> 30 días postoperatorios)
Aneurisma espurio
- Causa: hemorragia en el tejido circundante con formación de un hematoma extravascular pulsátil después de punción vascular, en el área de anastomosis y plastias de parche, también por infecciones/rotura de sutura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color (flujo sanguíneo circular paravascular, detección de un cuello de aneurisma con flujo pendular)
- Terapia: en aneurismas pequeños, asintomáticos esperar, de lo contrario exclusión endovaskular o abierta
Cierre tardío de la reconstrucción arterial por estenosis
Aneurisma de sutura
- Causa: rotura de sutura, conexión profunda de la anastomosis aórtica, flujo turbulento, tromboendarterectomía, infección, degeneración de prótesis
- Clínica: según localización p. ej. tumor pulsátil inguinal, también shock hemorrágico en ruptura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, angio-TC
- Terapia: revisión vascular quirúrgica, intervención endovaskular
Disfunción sexual (en hombres)
- Causa: neurogénica por lesión intraoperatoria del plexo hipogástrico, que se encuentra delante de la aorta abdominal o de la bifurcación aórtica y las arterias ilíacas y por el que pasan los impulsos para erección y eyaculación; vascular por microembolias, que al pinzar la aorta llegan a las arterias peneanas o interrupción uni-/bilateral de la A. hipogástrica en la exclusión de aneurismas de arterias ilíacas simultáneos
- Clínica: trastornos de erección y eyaculación temporales e irreversibles
- Profilaxis: preservación del plexo hipogástrico mediante aortotomía ventrolateral derecha o colocación y tunelización correspondiente del ramo izquierdo de un bypass aorto(bi)ilíaco o -femoral; alternativamente acceso retroperitoneal primario izquierdo; preservación de la perfusión anterógrada de la A. ilíaca interna al menos unilateral, mejor bilateral
Fístula aortointestinal/paraprotésica secundaria
- Definición: conexión entre prótesis aórtica y lumen intestinal (generalmente pars horizontalis o ascendente del duodeno, también colon), fístula ilíaco-ureteral extremadamente rara
- Causa: insuficiencia de sutura tardía, aneurisma de sutura, infección tardía, cobertura tisular insuficiente de la prótesis, erosión de la pared intestinal por la prótesis con migración de la prótesis al lumen intestinal
- Clínica: hemorragia intestinal masiva, también posibles pérdidas de sangre menores, intermitentes
- Diagnóstico (si el paciente está hemodinámicamente estable): ecografía abdominal, angio-TC, endoscopia (esofagogastroduodenoscopia/colonoscopia)
- Terapia: revisión vascular quirúrgica -> explantación, sutura intestinal, intercambio completo/parcial de prótesis, plastia de omento
- Profilaxis: en la operación primaria cobertura suficiente del reemplazo aórtico aloplástico o bypass en el retroperitoneo con aislamiento seguro contra el intestino
linfedema persistente
- drenaje linfático manual y con perfusión arterial suficiente (!) tratamiento de compresión consecuente
Hernia cicatricial
- atención quirúrgica según los estándares vigentes de la cirugía de hernias (implantación de malla en técnica sublay o onlay o laparoscópica mediante técnica de malla onlay intraperitoneal)