Gestión perioperatoria - Exclusión intervencionista de un endoleak tipo Ia en estado post tratamiento endoluminal de un aneurisma de la arteria ilíaca interna bilateral.

Clasificaciones de endoleak

Las endofugas de tipo I y tipo III están asociadas con un mayor riesgo de rotura del aneurisma -> se recomienda intervención oportuna

• ASA IV

Examen vascular quirúrgico exhaustivo:

• Estado del pulso
• Doppler de las piernas
• si procede, prueba de distancia de marcha en caso de AVK coexistente y pulsos pedios mal palpables
• Ecografía abdominal
• Duplex en color de las carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esfuerzo
• Análisis de laboratorio (electrolitos, coagulación, valores renales, hemograma, lípidos sanguíneos)
• Radiografía de tórax
• TC espiral -> medición exacta de los endografts necesarios para la corrección del endoleak

• Determinar el grupo sanguíneo, en su caso, preparar conservas de sangre
• Depilar el área quirúrgica
• en su caso, colocar catéter vesical
• la antibioterapia profiláctica se realiza generalmente y es recomendada por la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (cefuroxima en dosis única 30 minutos antes de la incisión cutánea), sin embargo, el beneficio se discute actualmente debido al problema de la resistencia (RKI).   

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/Intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/Embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios p. ej. por posicionamiento
• Queloides (en caso de acceso abierto)

Riesgos específicos de la intervención

• Lesiones vasculares p. ej. durante la colocación de la prótesis: hemostasia operatoria, transfusiones de sangre, en caso de hemorragia grave o rotura de la arteria conversión inmediata a la operación abierta
• Aneurisma espurio de los vasos puncionados, fístula av, seroma
• Anclaje deficiente o fuga de la prótesis: intervenciones correctivas, posiblemente abiertas
• Infección de la prótesis vascular: posible después de días, meses o años; endocarditis,  sepsis, isquemia de la pierna, amputación; extracción operatoria de la prótesis vascular
• Lesiones nerviosas -> alteraciones sensitivas, dolor, parálisis de la musculatura abdominal, de los muslos
• Fístula linfática
• Linfedema de las piernas; temporal, permanente; medias de compresión, drenaje linfático
• Hemorragias postoperatorias
• Impotencia    
• Compromiso de la función renal por angiografía intraoperatoria, diálisis permanente

Riesgos por trastornos de perfusión

• Trombosis/Embolia: embolia pulmonar, apoplejía, infarto de miocardio; profilaxis heparina-> riesgo HIT II
• Piernas: trombosis de la prótesis vascular y posiblemente de secciones vasculares adyacentes, posiblemente isquemia de la pierna, amputación (p. ej. dedos)
• Musculatura glútea: por sobrestent de las arterias pélvicas, esp. bilateral; molestias de claudicación al caminar, posiblemente formación de necrosis glútea

• ITN
• en pacientes adecuados (cumplimiento) también anestesia local

Posición en decúbito supino; brazo izquierdo (lado de la intervención en el ejemplo del vídeo) extendido, brazo derecho adosado (desde la derecha viene el arco en C para la angiografía intraoperatoria)

El operador se sitúa en el lado a operar, enfrente la asistencia. A la derecha de la asistencia se sitúa el personal de quirófano instrumentista. El arco en C para la angiografía intraoperatoria se acerca desde el lado derecho, a la derecha junto al cabecero del paciente se posiciona el monitor.

• tamiz vascular pequeño
• alambres guía suficientes (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• catéteres guía (p. ej. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder® y otros)
• balones de dilatación en varios tamaños (6-9 mm)
• catéteres pigtail largos y cortos, pigtail con graduación
• equipo de DSA, bomba de alta presión para medio de contraste
• prótesis vascular endoluminal adecuada según medición preoperatoria
• para emergencias, tener preparado el instrumental para conversión abierta

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• 24 horas de cuidados en unidad de cuidados intensivos, posiblemente Intermediate Care
• Estación normal posible a partir del 1.er día postoperatorio
• Monitorización estrecha de corazón-circulación-pulmones
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies

Profilaxis de trombosis

• heparina de bajo peso molecular adaptada al peso; en arteriosclerosis multifocal ASA 100 mg 1x al día con el inicio de la ingesta de alimentos
• en pacientes con Marcumar® al 5.º día postoperatorio cambiar de heparina a Marcumar®

Movilización

• a partir del 1.º/2.º día postoperatorio al borde de la cama

Fisioterapia

• generalmente innecesaria

Inicio progresivo de la alimentación

• 4 – 6 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• generalmente innecesaria

Incapacidad laboral

• aprox. 3 semanas