Gestión perioperatoria - Técnica de chimenea en aneurisma aórtico yuxtarrenal (Ch-EVAR)

Alrededor del 80 % de los aneurismas de aorta abdominal están localizados de forma infrarrenal. En hasta el 20 % no se encuentra, sin embargo, un cuello de aneurisma suficiente (aneurisma yuxtarrenal), también el AA puede comenzar en o por encima de las arterias renales (aneurisma suprarrenal). La zona de anclaje infrarrenal ausente o morfológicamente inadecuada („hostile neck“) excluye una exclusión endovascular convencional del aneurisma.

Prótesis fenestradas o la técnica Chimney (Ch-EVAR = „chimney technique with endovascular aneurysmrepair“) permiten tratar estas patologías de forma endovascular. La técnica Chimney crea una proximalización de la zona de aterrizaje, para garantizar el anclaje necesario para el stent graft abdominal. Esto se logra mediante la implantación de un stent generalmente cubierto (Chimney-Graft) en el vaso renovisceral afectado de la aorta, paralelo y fuera de la endoprótesis aórtica.

Entre las indicaciones para el tratamiento de patologías pararenales mediante la técnica Chimney se incluyen:

• aneurismas grandes con riesgo de rotura (> 6 cm de diámetro) o úlceras aórticas penetrantes sin formación de trombo
• aneurismas abdominales con „hostile neck“ y angulación/calcinación pronunciada de las arterias ilíacas y/o del cuello del aneurisma
• patologías sintomáticas, rotas
• Endoleak tipo Ia después de EVAR previo
• Presencia de arterias renales accesorias o ectópicas relevantes con un diámetro de más de 4 mm
• aneurismas paraanastomóticos después de tratamiento abierto previo del aneurisma

En el ejemplo de vídeo se trata de un aneurisma de aorta abdominal sintomático con 9,5 cm de diámetro a la altura de las arterias renales (yuxtarrenal), acompañado de EAC, estado post implantación de marcapasos cardíaco derecho prepectoral:

Postoperatorio:

Dado que en procedimientos intervencionistas, debido a problemas técnicos inesperados, puede ser necesario cambiar a una operación abierta, son importantes la evaluación preoperatoria de riesgos y la definición de las contraindicaciones:

• Insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 25-30 %)
• EPOC (FEV1 < 0,8)
• cardiopatía coronaria grave no corregible
• cáncer incurable

Contraindicación relativa:

• insuficiencia renal compensada (debido a la carga de medio de contraste intraoperatoria)

En casos límite, si la operación se realiza a pesar de las contraindicaciones, esto requiere un acuerdo especial con el paciente o con sus familiares.    

Examen vasculocirúrgico exhaustivo:

• Estado del pulso
• Doppler de piernas (frecuente coincidencia de aneurismas poplíteos)
• si procede, prueba de distancia recorrida a pie en caso de AVK coexistente y pulsos pedios difícilmente palpables
• Ecografía abdominal
• Duplex en color de carótidas (frecuente coincidencia de estenosis de la carótida interna)
• Ecocardiograma
• ECG de esfuerzo
• Análisis de laboratorio (electrolitos , coagulación, valores renales, hemograma, lípidos sanguíneos)
• Radiografía de tórax
• si procede, en caso de presencia simultánea de una AVK o morfología crítica de las arterias viscerales i.a. DSA de la aorta abdominal y vasos pélvicos y de las piernas
• Angio-TC de tórax, abdomen y pelvis, para poder evaluar los vasos de las extremidades superiores y de la aorta descendente

• Preparaciones generales para la cirugía
• Determinar el grupo sanguíneo, en su caso, preparar conservas de sangre
• Ecografía dúplex de los vasos de acceso (A. brachialis, A. axillaris y, en su caso, A. subclavia en el lado de acceso)
• Límite de ayuno 6 horas
• La antibioterapia profiláctica se realiza generalmente y es recomendada por la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (single-shot Cefuroxim 30 minutos antes de la incisión cutánea), sin embargo, el beneficio se discute actualmente debido al problema de la resistencia (RKI)   

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios p. ej. por posicionamiento
• Queloides (en caso de acceso abierto)

Riesgos específicos de la intervención

• Lesiones vasculares p. ej. en la colocación de la prótesis: hemostasia operatoria, transfusiones de sangre, en caso de hemorragia grave o rotura de la aorta conversión inmediata a operación abierta
• Aneurisma espurio de los vasos puncionados, fístula av, seroma
• Fístula aortoentérica: intervención operatoria, en su caso con extracción de la prótesis vascular
• Anclaje deficiente o fuga de la prótesis: intervenciones correctivas, eventualmente abiertas
• Infección de la prótesis vascular: posible después de días, meses o años; endocarditis, sepsis, isquemia de la pierna, amputación; extracción operatoria de la prótesis vascular
• Estenosis y oclusión de los stents chimney introducidos
• Daño en órganos adyacentes; isquemia intestinal -> resección, colocación de AP
• Lesiones nerviosas -> sensaciones anormales, dolores, parálisis de la musculatura de la pared abdominal, del muslo
• Fístula linfática
• Linfedemas de las piernas; transitorio, permanente; medias de compresión, drenaje linfático
• Hemorragias posteriores
• Impotencia    
• Compromiso de la función renal por angiografía intraoperatoria, diálisis permanente

Riesgos por trastornos de perfusión

• Trombosis/embolia: embolia pulmonar, apoplejía, infarto de miocardio; profilaxis heparina-> riesgo HIT II
• Piernas: trombosis de la prótesis vascular y eventualmente secciones vasculares adyacentes, en su caso isquemia de la pierna, amputación (p. ej. dedos del pie)
• Riñones: por trombosis o colocación de la prótesis vascular; a pesar de corrección operatoria inmediata p. ej. daño renal permanente -> diálisis
• Intestino: trastornos de perfusión por trombosis/embolia y en su caso colocación de la prótesis vascular; intervención vascular requerida, en su caso resección intestinal, AP permanente
• Médula espinal: según el tamaño del aneurisma trastornos de perfusión por colocación de la prótesis vascular; trastornos sensitivos/paresias temporales, eventualmente también paraplejía permanente en caso de A. radicularis magna de salida profunda
• Musculatura glútea: por sobrestent de las arterias pélvicas, esp. bilateral; molestias de claudicación al caminar, en su caso formación de necrosis glútea
• Hígado: trastorno funcional por perfusión reducida, esp. en enfermedades previas del hígado

ITN

• Posición supina
• el brazo de acceso* se coloca junto, el lado opuesto se extiende

* El brazo de acceso es por regla general el izquierdo, en el ejemplo del video sin embargo el derecho ¡debido a estado post implantación de marcapasos cardíaco izquierdo!

Con el fin de la fluoroscopia intraoperatoria, la placa de la mesa de operaciones debería ser de carbono. La mesa de carbono debería estar libre en ambos lados para posibles movimientos del arco en C, por lo tanto, es preferible probar todos los maniobras de giro del arco en C previamente.

Debido al marcapasos cardíaco situado a la izquierda, en el ejemplo del video, el cirujano y la asistencia están a la derecha, el personal especializado en quirófano a la izquierda a la altura del extremo de los pies del paciente. El arco en C y los monitores se encuentran enfrente del cirujano/asistencia.

• vainas largas de 7F o 8F, vaina de 20F
• alambres guía (alambre Terumo® 0,035, alambres Rosen, 2 alambres rígidos como p. ej. Back-up-Meier® o Amplatz®)
• catéteres guía según configuración (catéter Pigtail, catéter Vertebralis, etc.)
• prótesis modular endoluminal de bifurcación aórtica (medir exactamente antes de la operación), stents cubiertos para las arterias renales según diámetro y longitud medida antes de la operación (mejor en 2-3 longitudes y diámetros diferentes)
• balón de dilatación (6-9 mm con mango largo)
• stent aórtico (según longitud y diámetro de la aorta y del aneurisma en caso de que sea necesario una fijación central adicional)
• instalación DSA de alto rendimiento, en su caso sala híbrida
• bomba de alta presión para medio de contraste, en su caso inyector de CO2
• para conversión en emergencia tamiz vascular grande

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• Cuidados posteriores en la unidad de cuidados intensivos
• Estación normal posible a partir del 1.er día postoperatorio
• Monitoreo estrecho de corazón-circulación-pulmones, parámetros renales
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies
• Verificación del estado neurológico (¿sintomatología de sección transversal?)
• Heparina de bajo peso molecular adaptada al peso, a partir del 2.º día inhibición dual de la agregación plaquetaria

Movilización

• a partir del 1.er día postoperatorio sin restricciones posible

Fisioterapia

• por lo general innecesaria

Construcción de la dieta

• 4-6 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• por lo general innecesaria

Incapacidad laboral

• por lo general 3-4 semanas