Procesos de oclusión de la arteria subclavia
La estenosis subclavia es una enfermedad rara con una prevalencia del 1,9 % en la población normal [1]. En personas con enfermedad arterial oclusiva periférica concomitante, este porcentaje aumenta al 11,5 % [2]. En el patrón de distribución, el lado izquierdo se ve afectado de 3 a 4 veces más frecuentemente que el derecho, lo que probablemente se debe a las turbulencias en el origen del vaso izquierdo más pronunciado, lo que favorece cambios arterioscleróticos que juegan un papel importante en el desarrollo de las estenosis [3].
La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos en cuanto a la patología subclavia, pero requieren tratamiento y control de los factores de riesgo arterioscleróticos en el sentido de la profilaxis secundaria: inhibidores de la agregación plaquetaria, estatinas e inhibidores de la ECA para la regulación de la presión arterial. En caso de enfermedades inflamatorias subyacentes (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, sífilis), se utilizan equivalentes de prednisolona.
Entre las medidas invasivas, están disponibles procedimientos endovasculares y procedimientos quirúrgicos convencionales. Existe un consenso general de que la indicación para el tratamiento de una estenosis subclavia, ya sea intervencionista u operatoria, solo existe si el paciente presenta síntomas correspondientes [4].
La indicación para la reconstrucción intra-, extratorácica o intervencionista depende de:
- el estado general del paciente
- carácter y duración de los síntomas neurológicos o del brazo
- localización y extensión de la lesión vascular
- número de vasos afectados
- morfología.
Intervención quirúrgica
Entre los procedimientos quirúrgicos se incluyen la transposición de la A. subclavia a la A. carotis communis, la colocación de un bypass carótido-subclavio con un injerto sintético (como en el ejemplo de la película) así como la colocación de un bypass subclavio-axilar y otros procedimientos extraanatómicos en el síndrome del arco aórtico incompleto.
En cuanto al acceso, se distinguen técnicas trans- y extratorácicas. El acceso transtorácico, que requiere una esternotomía o toracotomía, fue descrito por primera vez en 1958 por DeBakey, quien entonces colocó un bypass ascendo-carotídeo [5]. Se ha abandonado en gran medida las técnicas operatorias transtorácicas en favor de los accesos extratorácicos menos invasivos. Sin embargo, el requisito para el acceso extratorácico son arterias donantes libremente permeables en el área del cuello y el hombro. Los accesos transtorácicos invasivos entran en consideración en enfermedades multivasculares con compromiso de las tres ramas supraaórticas, aneurisma del arco aórtico que requiere tratamiento o revascularización coronaria indicada o reemplazo valvular.
Angioplastia con stent
Los primeros informes sobre una angioplastia endoluminal de la A. subclavia datan de 1980 [6]. Desde entonces, el tratamiento se ha desarrollado cada vez más hacia la angioplastia con stent y hoy en día se realiza principalmente como PTA con stent [6,7]. Se prefiere el acceso transfemoral para el tratamiento de estenosis de la A. subclavia o del tronco braquiocefálico. Si hay patologías más complejas, se tienen mejores perspectivas de pasar la estenosis con la punción de la A. braquial, aunque se deben aceptar tasas de complicaciones más altas en el sitio de punción (disección y oclusión de la A. braquial). En estenosis subclavias aisladas se utilizan stents expandibles con balón, en estenosis de largo recorrido > 40 mm autoexpandibles. Para evitar una oclusión, pero también embolizaciones cerebrales, el origen vertebral no debe ser cubierto por el stent si es posible Stents en el segmento de movimiento debajo de la clavícula tienden a fracturas de stent y oclusiones.
Resultados
La reconstrucción transtorácica de la estenosis subclavia aislada ya no se realiza. Sin embargo, en enfermedades multivasculares muestra tasas de mortalidad bajas y excelentes resultados a largo plazo [8]. Takach et al. evaluaron 157 pacientes con enfermedad multivasal [9]. Se realizó un procedimiento transtorácico en 113, uno extratorácico en 44 pacientes. La tasa de mortalidad fue similarmente baja en ambos grupos (2,7 % transtorácico, 2,3 % extratorácico). Después de 10 años, se mostró un fracaso del bypass en el grupo transtorácico en el 6 % de los pacientes, en el grupo extratorácico el 40 % de los bypasses estaban intactos. El fracaso del bypass se ve influido significativamente por el influjo no aórtico. El mismo grupo de autores investigó en 391 pacientes los resultados después de terapia operatoria vs. endovascular (229 resp. 162 pacientes) [10]. Las tasas de mortalidad fueron similares (0,9 % operatorio, 0,6 % endovascular), los resultados a largo plazo después de 5 y 10 años fueron sin embargo significativamente mejores en el grupo operatorio.
Las tasas de mortalidad en procedimientos extratorácicos de la A. subclavia oscilan entre el 1 % y el 5 %. La principal causa de muerte fueron enfermedades cardiovasculares concomitantes, que ocurren significativamente más frecuentemente en pacientes con estenosis subclavia debido a la arteriosclerosis [11, 12]. Cina et al. evaluaron en su análisis 511 pacientes con transposición subclavia-carótida y 516 pacientes con bypass carótida-subclavia. Con un período de observación promedio de 61 meses, la tasa de permeabilidad para el grupo de transposición subclavia-carótida fue del 99 %, en el grupo de bypass carótida-subclavia con bypasses sintéticos después de 58 meses del 86 % y con bypasses venosos después de 49 meses del 74 % [11].
Las tasas de éxito de la dilatación en los años 1980 variaban en estenosis entre el 88 % y el 100 % [13 -16], en oclusiones entre el 46 % y el 100 % [16, 17]. Se observaron oclusiones embólicas en el 3 % [18] y accidentes cerebrovasculares en el 2 % [19]. Los controles de seguimiento mostraron que se produjeron reestenosis en el 10 % al 28,5 % de los pacientes [18, 20, 21]. Para reducir la tasa de estenosis recurrentes, se implantaron stents [22], lo que lleva a complicaciones típicas como p. ej. la dislocación del stent en el 9 % de los casos [23]. En un estudio monocéntrico, las tasas de permeabilidad primaria y secundaria después de angioplastia con stent fueron del 91,7 % y 96,5 % después de 1 año, así como del 77 % y 91,7 % después de 2 años [15]. Henry et al. informaron resultados similares con el 79 % de permeabilidad primaria y 86 % secundaria después de 2 años [24]. Zaytsev et al. mostraron una tasa de reestenosis del 6 % después de angioplastia con stent de la A. subclavia [25]. Schillinger et al. informaron en 76 intervenciones una tasa de éxito técnico del 93,3 % y las siguientes complicaciones: en cada caso un paciente con caída de la presión arterial y bradicardia, bloqueo AV de 2.º grado, oclusión transitoria de una A. innominata subtotalmente estenosada y un hematoma en el sitio de punción no requerido de tratamiento en 4 pacientes [26].