Hemicolectomía derecha, asistida robóticamente con escisión mesocólica completa (CME) UFA (enfoque primero uncinado) (Concepto de Vista Crítica (CV))

Posicionamiento en decúbito supino del paciente y acolchado de las extremidades así como de los puntos expuestos a presión. 

Colocación de ambos brazos del paciente.

Posicionamiento en 10° anti-Trendelenburg y 10° decúbito lateral izquierdo, mesa lo más baja posible

Para la reducción máxima de daños por posicionamiento y para garantizar un posicionamiento seguro, se recomienda un posicionamiento en el colchón de vacío

Nota: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. También debe tenerse en cuenta el riesgo de lesión de la pared abdominal en caso de deslizamiento del paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica „Table-Motion“, antes de cada cambio de posición, el robot quirúrgico debe desacoplarse siempre y retirarse de la mesa de operaciones.

Precaución: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Por lo tanto, deben revisarse nuevamente antes de la cobertura estéril.

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress en el punto de Palmer. Dibujar una línea entre un punto 3-4 cm suprasinfisario y la línea medioclavicular izquierda en el arco costal. Marcar los trócares. Introducir los trócares robóticos en esta línea. El puerto 3 debe ser en este caso un trócar de 12 mm (puerto para grapadora).

Nota: Además de una colocación convencional, también se puede realizar una colocación de trócares a lo largo de las dos espinas ilíacas anteriores superiores con ventajas cosméticas.

Precaución: Los trócares deben estar separados 8 cm entre sí y al menos 2 cm de la espina ilíaca anterior superior (SIAS) y del arco costal. 

Se introduce un trócar asistente de 12 mm en el abdomen medio izquierdo entre y lateral a 2 y 3. Posicionamiento en 10° anti-Trendelenburg y 10° decúbito lateral izquierdo. 

Acoplamiento del brazo de la cámara. Maniobra de targeting (maniobra de objetivo). Acoplamiento de los brazos adicionales. Introducción de los instrumentos

Trócares para 2 «manos izquierdas»

• 1: Cardiere o Tip Up
• 2: Bipolar Forceps
• 3: Cámara/Grapadora lineal
• 4: Tijeras/Sellador de vasos/Portaagujas

Precaución: Los trócares deben encontrarse con el anillo negro ancho (Remote Center) al nivel de la pared abdominal muscular. Esto garantiza movimientos de cizallamiento mínimos.

Nota: Inspección de los trócares robóticos con la cámara a través del trócar asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trócares robóticos antes del inicio de la intervención.

Lista de verificación Xi Hemicolectomía derecha hasta el acoplamiento

• Incisión de punción abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Capnoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trocares 
• Introducción de 4 trocares Xi a 8 cm de distancia entre sí
• Introducción de la cámara con la mano después de la introducción del primer trocar e introducción de los siguientes bajo visión
• Trocar de 12 mm con manguito reductor en el 3 (puerto de grapadora)
• Trocar de asistente abdomen medio izquierdo entre 2 y 3
• Posicionamiento: 10° Trendelenburg, 10° inclinación izquierda
• Acoplar brazo de cámara + introducir cámara 
• Apuntado
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e introducción en anatomía objetivo (1: Tip up o Cardiere, 2: bipolar forceps, 3: Kamera/Stapler 4: monopolare Schere/Vesselsealer9
• Burping presionando el acoplamiento del puerto (Port-Clutch) para liberar la pared abdominal
• Cambio a la consola

Desplazamiento del paquete de intestino delgado junto con el omento mayor hacia el abdomen superior derecho. Vista de la Pars 4 duodeni y la flexura duodenoyeyunal.

Precaución: Prevención cuidadosa de lesiones en el intestino delgado en este paso. 

Incisión del peritoneo en el borde dorsocaudal del duodeno. Representación de la pared posterior del duodeno. En este caso, elevación de la aorta y la vena cava. Tras la finalización, el mesocolon derecho se moviliza junto con la pars 2 a 4 del duodeno.

Observación: La capa se ha alcanzado de forma ideal si esto se logra sin sangrado.

Movilización del duodeno desde medial. Incisión de la fascia de Toldt para acceder a la superficie anterior del duodeno (espacio de Fredet).  Preparación de la superficie anterior del duodeno y de la cabeza del páncreas, así como del proceso uncinado. Desplazamiento de la cabeza del páncreas hacia dorsal. 

Precaución: Se requiere la máxima precaución para evitar lesiones en el páncreas con fistulización consecutiva.

En el centro de la cabeza del páncreas, la preparación se finaliza desde dorsal con vista a los vasos (vena mesentérica superior (VMS)).

Vista crítica 1: Vista de la Pars horizontalis duodeni con el proceso uncinado expuesto de la cabeza del páncreas dorsal de la raíz mesentérica

Observación: En cuanto al procedimiento según el concepto de Vista crítica, se remite también a la publicación en Surgical Endoscopy: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0

Desplazamiento del paquete de intestino delgado hacia el abdomen inferior izquierdo. Vista de la superficie anterior del mesenterio y el hemicolon derecho.

Nota: Mediante una ligera tracción en el apéndice o en el íleon terminal, el eje vascular ileocólico es fácilmente identificable. 

Precaución: Evitar desgarros en el mesocolon, ¡por lo tanto, no sujetar aquí! De lo contrario, se reduce la calidad oncológica.

Vista Crítica 2: Vista en V: Vista de la confluencia de los vasos ileocólicos y los vasos mesentéricos superiores antes de la preparación

Incisión del meso en el ángulo entre los vasos ileocólicos y la vena mesentérica superior (bisectriz del ángulo con 3 cm de distancia a la desembocadura). 

Nota: A veces, aquí ya se vislumbra en un punto delgado el plano de preparación del paso anterior.

Después de la incisión del mesenterio, se alcanza el plano de preparación dorsal en el ángulo entre los vasos.

Precaución: La arteria mesentérica superior (AMS) discurre aquí generalmente a la derecha de la vena mesentérica superior (VMS) y no debe lesionarse.

Introducir un instrumento a través del sitio de apertura y elevar atraumáticamente el meso. Preparación de la VMS sobre al menos media circunferencia. Representación de los vasos ileocólicos en su origen.

Preparación circular completa de la arteria ileocólica. 

Vista crítica 4: Visualización de 360° de la arteria ileocólica.

Colocación de clips de titanio y sección de la arteria entre estos.

Nota: El curso de la arteria en relación con la vena está sujeto a cierta variabilidad. Se muestra dependiendo de ello ya sea dorsal a la vena, en el borde izquierdo de la vena o ventral. En caso de un curso ventral de la arteria, suele ser más sencillo y seguro intercambiar el orden de la sección (Vista crítica 4 antes de Vista crítica 3 como en este caso).

Posteriormente, de manera análoga a la arteria, preparación libre circular y rodeo de la vena ileocólica.

Vista crítica 3: Visualización de 360° de la vena ileocólica en la desembocadura en la vena mesentérica superior. La pared venosa de la vena mesentérica superior debería ser visible en este caso.

Colocación de clips de titanio y sección de la vena entre estos.

Nota: Al colocar los clips, el extremo distal de la parte dorsal del clip debe ser visible. 

Precaución: Al usar clips de plástico, se debe tener en cuenta el desarrollo de calor y un posible derretimiento de los clips al usar corriente.

Separación del tejido graso y linfático movilizado de la raíz mesentérica a lo largo de la circunferencia derecha de la vena mesentérica superior hasta la cabeza del páncreas. La disección de la vena mesentérica superior termina después de la visualización del tronco de Henle o de la cabeza del páncreas.

Nota: Después de la sección de los vasos ileocólicos, solo en menos del 20 por ciento sigue una arteria y vena cólica derecha relevante, que se tratan de manera análoga a los vasos ileocólicos.