Anatomía - Hemicolectomía derecha, asistida robóticamente con escisión mesocólica completa (CME) UFA (enfoque primero uncinado) (Concepto de Vista Crítica (CV))

El colon enmarca en la pared abdominal interna, así como discurriendo por debajo del hígado y el estómago, las asas del intestino delgado. La posición del colon es intra- o secundariamente retroperitoneal. La función consiste principalmente en el espesamiento del bolo alimenticio mediante la reabsorción de agua. La longitud del colon entero es en promedio 120-150 cm. El colon comienza en la válvula ileocecal y termina en la transición rectosigmoidea, donde pasa al recto.

El colon se divide en las secciones :

• Ciego o ciego con el apéndice
• Colon ascendente
• Colon transverso
• Colon descendente 
• Colon sigmoide

Las capas musculares longitudinales del colon forman tres franjas musculares en forma de banda, que son visibles desde el exterior y se denominan tenias. Se distinguen:

• Taenia mesocólica: situada hacia el meso
• Taenia libre: libre en la superficie, orientada hacia la pared abdominal
• Taenia omental: conectada con el omento mayor

Como apéndices epiploicos se denominan los apéndices grasos de la tela subserosa en el área de las tenias libres.

Las plicae semilunares son invaginaciones de todas las capas de la pared hacia el interior luminal, mientras que las haustras son las evaginaciones intermedias hacia el exterior.

Para la hemicolectomía derecha, las siguientes partes del intestino son relevantes de oral a aboral:

• Flexura derecha y hemicolon lateral derecho
• Colon ascendente
• Ciego con apéndice vermiforme

• Definición: parte inicial ciega del colon ascendente, que corresponde a una dilatación del mismo; lat.: caecus = ciego
• Longitud 5-7 cm
• Sinónimos: Ciego, Intestino ciego
• Ubicación: intraperitoneal o también secundariamente retroperitoneal, por debajo de la válvula ileocecal, la válvula de Bauhin
• Identificación: por las tenias y el apéndice vermiforme
• Apéndice vermiforme: intraperitoneal, en el área de las tenias convergentes en el polo cecal, longitud: 6-20 cm, en promedio: 8 cm, en la salida del apéndice se unen las 3 tenias

• Definición: Sección del intestino grueso entre la válvula de Bauhin, la entrada del intestino delgado (íleon), y la flexura cólica derecha

• Sinónimos: colon ascendente, o simplemente ascendente
• Posición: [secundariamente] retroperitoneal, se extiende desde el abdomen inferior derecho hasta la flexura derecha – fijación peritoneal a la pared abdominal posterior mediante la llamada fascia de Toldt
• Longitud: 12-20 cm
• Identificación: mediante los haces de fibras musculares longitudinales – las tenias, que mantienen sus posiciones – denominaciones del colon transverso; ¡el diámetro transverso es claramente mayor que el del colon descendente!

• Sinónimos: colon transverso o simplemente transverso.
• Ubicación: intraperitoneal; fijación móvil mediante su propio mesenterio – mesocolon transverso, discurre transversalmente ascendente a través de la cavidad abdominal desde la flexura derecha hasta la izquierda
• Longitud: 30-45 cm
• Identificación: mediante las tres tenias y el omento mayor adherido a la tenia omental
• La flexura izquierda se encuentra siempre más alta que la flexura derecha debido a su fijación mediante el lig. frenocólico

Irrigación arterial:

• La irrigación arterial del hemicolon derecho se realiza a través de ramas de la A. mesentérica superior.
• Ciego: A. ileocólica 
• Colon ascendente:
  • A. ileocólica y A. cólica derecha, 
  • La A. cólica derecha es inconstante y solo está presente en el 60 %. Surge ya sea de la A. mesentérica superior (70,8 %), de la A. cólica media (15,4 %) o de la A. ileocólica (13,8 %). Una A. cólica derecha «verdadera» se encuentra en la disección después de la sección de la A. ileocólica en claramente menos de la mitad de los casos.
• Colon transverso: A. cólica media con una rama derecha y una izquierda, la bifurcación se produce aquí generalmente después de un tronco común corto
• Flexura cólica izquierda: Línea divisoria entre el territorio de irrigación de la A. mes. sup. y la A. mes. inferior, anastomosis entre la A. mesentérica superior (A. cólica media) y la A. mesentérica inferior (A. cólica izquierda) cerca de la flexura cólica izquierda lejos del intestino (anastomosis de Riolan), en el 20 % de los casos no está presente o no está suficientemente desarrollada

 Drenaje venoso:

• Drenaje venoso a través de V. ileocólica, V. cólica derecha, V. cólica derecha superior, V. cólica media hacia la V. mesentérica superior. Esta se une en la confluencia de la vena porta con la V. lienal y otras venas viscerales detrás de la cabeza del páncreas para formar la vena porta
• Tronco de Henle (sin.: Truncus gastropancreaticus): 
  • hito importante
  • se encuentra en el medio (visto craneocaudal) de la cabeza del páncreas y recibe las siguientes venas: V. gastroepiploica derecha, Vv. pancreaticoduodenales, V. cólica derecha, V. cólica derecha sup. y en el 10 % también la V. cólica media, drena así sangre del estómago, duodeno, cabeza del páncreas, colon ascendente y parcialmente del colon transverso
  • Drena en la V. mes. sup.

 Drenaje linfático: 

• Ganglios linfáticos importantes para el hemicolon derecho son:
  • Nll. ileocólicos
  • Nll. cólicos derechos
  • Nll. cólicos medios
  • Nll. mesocólicos

• Suministro a través del sistema nervioso entérico (Autónomo)
• Consiste en suministro simpático y parasimpático
• Parasimpático: Suministro a través de ramificaciones del N. vago: Tronco vagal posterior
• Simpático: Nn. Splanchnici mayor, menor y lumbares, Ganglio mesentérico sup. 
• Punto de Cannon-Böhm: en el área de la flexura izquierda: a partir de aquí, la inervación parasimpática es asumida por los Nn. splanchnici pelvici.

Este modelo ayuda a visualizar la anatomía quirúrgica que es indispensable para los pasos de preparación dedicados de la hemicolectomía derecha con CME según el UFA (uncinatus first approach). Con este fin, las estructuras anatómicas pertenecientes a una capa se han resumido en páginas de un libro (Strey CW, Wullstein C, Adamina M, Agha A, Aselmann, H, Becker T, Grutzmann R, Kneist W, Maak M, Mann B, Moesta KT, Runkel N, Schafmayer C, Turler A, Wedel T, Benz S (2018) Laparoscopic right hemicolectomy with CME: standardization using the „critical view“ concept. Surg Endosc 32(12):5021–5030).

La filosofía de la operación consiste ahora en la preparación secuencial de cada «página del libro» desde delante y detrás antes de seccionar los vasos. El objetivo es un máximo de visión general y claridad anatómica.

• La página ileocólica incluye las porciones de la pared intestinal de la transición ileocólica, el meso correspondiente con A. y V. ileocolica, la V. mesenterica superior y el paquete de intestino delgado compuesto por íleon y yeyuno,
• La página mesocolon-transversum consiste en el colon transverso, la A. y V. colica media, los drenajes venosos de la flexura derecha (V. colica dextra sup. y V. colica dextra), 
• La página mesogástrica abarca el estómago con el mesogastrio (A. y V. gastroepiploicae dextrae, área de drenaje linfático dorsal infrapilórico,
• La página retroperitoneal abarca la aorta, la V. cava, el uréter, los vasos gonadales y la pars III (pars horizontalis) duodeni

Nota: En cuanto al procedimiento según el modelo de libro abierto y el concepto de vista crítica, se remite también a la publicación en Surgical Endoscopy: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0