Gestión perioperatoria - Hemicolectomía derecha, asistida robóticamente con escisión mesocólica completa (CME) UFA (enfoque primero uncinado) (Concepto de Vista Crítica (CV))

• Neoplasia maligna confirmada histológicamente del hemicolon derecho hasta la flexura derecha
• Adenoma no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente en el hemicolon derecho hasta la flexura derecha con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• Cualquier masa tumoral en el hemicolon derecho hasta la flexura derecha con una sospecha alta de un proceso maligno, incluso si no se logra una confirmación histológica clara.
• También en carcinomas de apéndice, tumores neuroendocrinos del íleon terminal, del colon y del apéndice puede estar indicado el procedimiento mediante hemicolectomía derecha de la misma manera.

En Alemania, las recomendaciones para la terapia del carcinoma de colon están ancladas en la guía S3. 

Fuente: Guía S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma Colorrectal. Estado: 30.11.2017 válido hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.05.2022)

Nota:
La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm,  Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con extirpación de las áreas de drenaje linfático anatómicas. 

Una profundidad de penetración en la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con una metástasis en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm invasión submucosa) esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

Estadificación

• Colonoscopia completa 

-  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal

-  para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para la exclusión de un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)

-  Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar adicionalmente una colonografía por TC o RM. 

-  Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico.

• Prueba histopatológica de la malignidad
• CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hepática en sospecha de filiación hepática

Nota: 
Aunque en la guía S3 se considera que una TC abdominal o TC tórax-abdomen no es necesaria, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con estructuras anatómicas adyacentes.

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
• Examen clínico
• Pruebas de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
• ECG
• Diagnóstico de función pulmonar en anamnesis
• Gasometría arterial en EPOC/COLD
• Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Nota: 
Después del diagnóstico realizado comienza la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior.

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para la profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • En caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica (3 días preoperatorios)
  • Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos tópicos (p. ej. Paromicina 8g).
  • En la mañana de la OP: enema doble.
  • Profilaxis de trombosis (por regla general „Clexane 40“), medias AT

Cuidado: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con Aspirina puede continuarse. 
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
• Los antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR y bridged con una heparina de bajo peso molecular s.c.
• NOAK (nuevos anticoagulantes orales) deberían pausarse 2-3 días preoperatorios
• Siempre, si es necesario, después de consulta con el cardiólogo tratante 

Nota sobre Bridging: 

• En antagonistas de vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAK, debido a la corta vida media, por regla general se puede omitir el bridging. En caso de riesgo muy alto de oclusión/insulto: Bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH
   
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Acceso i.v. o colocación de ZVK (si es necesario): por regla general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. cefuroxima y Clont (si es necesario, nueva administración intraoperatoria en tiempos de OP > 3 h)

Puntos importantes del esclarecimiento:

• Indicación, procedimiento operatorio planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de DK
• Posible necesidad de revisión operatoria debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y consecuencia de sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad, colocación de estoma
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen en explosión
• Hernia cicatricial/hernia de trocar
• Recidiva tumoral
• Lesión de estructuras vecinas (uréter derecho, vasos ilíacos, riñón, páncreas, intestino delgado, secciones adicionales de colon, hígado, vesícula biliar, estómago)
• Necesidad de una ampliación operatoria
• Posibilidad de la colocación de un estoma (de doble cañón vs. situación de Hartmann) 
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento fecal postoperatorio

• Anestesia con intubación
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria y procinética
• En caso necesario, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
• dos accesos periféricos al renunciar a un ZVK (preferido)
• en factores de riesgo cardíacos: acceso arterial

• Posición supina
• Se recomienda el uso de un cojín de vacío
• Posicionamiento de los brazos 
• Acolchado de las extremidades y de todos los puntos propensos a la presión 
• Soportes para hombros así como, en su caso, soportes laterales, para evitar que el paciente se deslice
• Antes del acoplamiento: Posición de Trendelenburg ligera (10 grados) y posición lateral izquierda (10 grados)
• Arco para proteger la cara del paciente de los brazos del robot

Nota:
El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión en la pared abdominal si el paciente se desliza.

Mediante mesas acopladas, que están disponibles para el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar el robot. En ausencia de la llamada técnica „Table-Motion“ o en otros sistemas, antes de cada cambio de posición debe desacoplarse siempre el robot OP y retirarse de la mesa de operaciones.

Cuidado:
Los cojines de vacío pueden tener fugas. Volver a comprobar antes de la cobertura estéril.

• Cirujano en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa
• Asistente de mesa a la izquierda del paciente
• Anestesia en la cabecera del paciente
• El carro del paciente se acerca desde la derecha al paciente 
• Enfermera instrumentista de quirófano a la derecha del asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Pinza Cardiere o Tip-Up
• pinzas bipolares
• Cámara (30°)
• tijeras monopolares
• sellador de vasos
• si procede, aplicador de clips
• grapadora lineal

Trocars:

• Tres trocars robóticos de 8 mm
• Un trocar robótico de 12 mm
• Un trocar laparoscópico de asistente de 11 mm

Instrumentación básica:

• bisturí de 11
• tijeras de preparación
• gancho de Langenbeck
• sistema de aspiración
• portagujas
• tijeras para hilos
• pinzas
• compresas, paños abdominales
• torundas
• material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• aguja de Veress
• Si procede, pinzas de Backhaus
• esparadrapo

Instrumentación adicional 

• sistema de gas para neumoperitoneo
• aplicador de clips laparoscópico si no se utiliza el robótico
• pinza intestinal atraumática laparoscópica
• torunda con mango laparoscópica
• sistema de aspiración-irrigación laparoscópico
• retrator de herida Alexis tamaño S con tapa

Configuración de instrumentos con “dos manos izquierdas“ (Desde el principio hasta la transección del C. transversum)

• Puerto 1 (8mm): Cardiere o Tip Up
• Puerto 2 (8mm): pinzas bipolares
• Puerto 3 (12mm):  Cámara/grapadora lineal
• Puerto 4 (8mm): tijeras/sellador de vasos/portagujas

Configuración de instrumentos con “dos manos derechas“ a partir de la transección del C. transversum

• Puerto 1 (8mm): Pinza Cardiere o Tipup
• Puerto 2 (8mm): Cámara
• Puerto 3 (12mm): tijeras monopolares, grapadora lineal
• Puerto 4 (8mm): pinzas bipolares

Adicional:

Trocar de asistente: pinzas intestinales atraumáticas, aspirador con irrigación, torunda con mango, si procede, aplicador de clips (si no se utiliza robóticamente)

El tratamiento postoperatorio después de intervenciones colorrectales debe integrarse en un concepto Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Esto tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria. Los puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias
• un manejo anestésico moderno y el uso de procedimientos regionales
• la renuncia en la mayor medida posible a drenajes y accesos invasivos 
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva y ahorradora de sangre posible
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides
• una movilización temprana
• un inicio temprano de la alimentación  
• una planificación del alta oportuna con el uso de un manejo del alta

Medidas postoperatorias:

• Monitorización: 1 noche en una unidad de vigilancia, luego traslado a la unidad normal si es médicamente posible
• Accesos venosos: CVC hasta el 1.er día postoperatorio ex, dejar un acceso periférico 
• Sonda nasogástrica al final de la operación ex
• Catéter: ex hasta el 1.er día postoperatorio
• Drenaje ex: Drenaje objetivo en la anastomosis a más tardar el 5.º día postoperatorio, drenaje de cuadrante (después de operación de emergencia) ex a partir del 3.er día postoperatorio con volumen < 100ml en 24h y secreción clara
• Movilización: Movilización temprana aún en la noche de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay síntomas, p. ej. el día de la operación en la silla de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2.º día postoperatorio movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: Beber a sorbos + yogur/solución bebible hipercalórica el día de la operación, té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica el 1.er día postoperatorio, dieta ligera completa a partir del 2.º día postoperatorio
• Infusión: 500-1000 ml el primer día postoperatorio, después solo si la ingesta oral es insuficiente
• Antibióticos: Dosis única intraoperatoria, o según el estándar de la casa en la descontaminación perioperatoria del intestino

Nota: 
Considerar la continuación de los antibióticos en caso de tumor perforado, contaminación con heces, íleo o factores de riesgo generales.

• Regulación del tránsito intestinal/actividad intestinal: Mg 300 mg 3 x/d hasta la primera evacuación, después macrogol 1-3 sobres/d, a partir del 3.er día debería haberse iniciado la peristalsis, mantener el potasio en niveles altos normales, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2. Propulsivos: MCP / Eritromicina i.v., 3. Neostigmina sc o iv, en su caso Relistor en caso de administración de opioides
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones: en riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica  (en general „Clexane 40“), en su caso en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa (también después del alta en caso de malignidad en su caso hasta 4 semanas continuar), medidas físicas, medias de compresión 

Nota: 
Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Precaución: en la administración de heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas), 

• Laboratorio: el 1.er día postoperatorio, y posteriormente cada 2 - 3 días en caso de evolución normal hasta el alta, en caso de deterioro clínico inmediatamente
• Nota: PCR como marcador importante para una insuficiencia anastomótica
• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Grapas/hilos: si no son reabsorbibles después de 10 días ex
• Analgesia postoperatoria

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios hay varias escalas disponibles, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala numérica de calificación 0 – 10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala verbal de calificación). 

Precaución: Apuntar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos adversos sobre la motilidad intestinal y la curación anastomótica)

• Catéter peridural a través del servicio de dolor de anestesia 3.º – 4.º día postoperatorio ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4 x 1 g Novalgin/3 x 1 g Paracetamol, también combinable, p. ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1 g Novalgin en 100 ml solución de NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30 - 40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1 g iv durante 15 minutos cada 8 h, o 1 g supositorio cada 8 h rectal (Precaución: tener en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1 g como tabletas oral

Precaución: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación según necesidad: En VAS  > = 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente postoperatorio > = 4 administración de un opioide retardado (p. ej. Targin 10/5 2 x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

• Alta: A partir del 5.º día postoperatorio
• Incapacidad laboral: Incapacidad laboral individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p. ej. actividad de oficina después de 3 semanas postoperatorias, trabajo físico después de 4 semanas postoperatorias 
• Comité interdisciplinario de tumores para determinar el procedimiento posterior
• Tratamiento posterior:
  • La quimioterapia adyuvante en el carcinoma de colon debe iniciarse lo antes posible después de la operación si existe indicación. 
  • Una terapia adyuvante debe realizarse según la guía AWMF a partir del estadio UICC III y puede realizarse a partir del estadio UICC II. 
  • Se definen ciertas constelaciones de riesgo en las que en el estadio II también debe realizarse la terapia adyuvante. Entre ellas: T4, perforación tumoral/rotura intraoperatoria, operación de emergencia, ganglios linfáticos insuficientes. 
  • En caso de inestabilidad de microsatélites en el estadio II, en cambio, debe omitirse la terapia adyuvante. 
  • En el estadio III debe usarse una terapia adyuvante con oxaliplatino (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX).
  • En el estadio II y en contraindicaciones contra oxaliplatino se recomienda una monoterapia con fluoropirimidinas.
  • En riesgo bajo (T1 - T3, N1) se recomienda una duración de tres meses.
  • En riesgo alto (T4 o N2) la terapia debe realizarse durante 6 meses.
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: Diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, voto de la conferencia de tumores con tratamiento posterior previsto, indicación sobre la información al paciente sobre la malignidad de la enfermedad y el procedimiento posterior, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria (durante 4 - 6 semanas renunciar a alimentos pesados)
• Tratamiento de rehabilitación de conexión (AHB): inscribir a través del servicio social
• Notificación al registro de cáncer