- Las complicaciones intraoperatorias surgen por una lesión no intencionada de estructuras anatómicas adyacentes.
- La frecuencia en intervenciones de colon está básicamente entre el 2 y el 12 %
Cave: Factores de riesgo conocidos para una lesión intraoperatoria de estructuras adyacentes son:
- Adiposidad
- Operaciones previas
- Vientre con adherencias
- Intervención de urgencia
- Tumor T4 o inflamación concomitante extensa
Lesión del intestino delgado:
- Frecuencia 1-3 %, una adhesiolisis necesaria aumenta el riesgo al 4-13 %
- Patrones de lesión posibles:
- Lesiones superficiales de la serosa
- Lesiones transmurales de la pared intestinal
- Daño térmico de la pared intestinal mediante tijeras bipolares o disector ultrasónico, especialmente en el área de la flexura izquierda.
- Desgarros mesentéricos con isquemia subsiguiente del segmento intestinal dependiente
- Lesión por el trocar, aguja de Veress
- Prevención:
- En intervenciones de recidiva, incisión lo más posible fuera de la cicatriz
- Introducción abierta del primer trocar después de operaciones previas
- Sujetar el intestino lo más posible en el área de las tenias o apéndices epiploicos solo con pinzas atraumáticas bajo visión.
- Ninguna coagulación a ciegas, disección cuidadosa y dirigida bajo visión
- Cave: También las tijeras ultrasónicas y los dispositivos de sellado bipolares pueden causar daños térmicos varios segundos después del uso activo.
- Procedimiento al reconocer:
- Sutura robótica en lesiones serosas y defectos menores
- En defectos mayores >1/2 de la circunferencia o en lesiones cercanas al mesenterio: resección asistida robóticamente y anastomosis
Lesión del páncreas
- Mecanismo de lesión: Durante la disección central de los vasos cerca de la cabeza del páncreas puede producirse una lesión en el curso de esto.
- Procedimiento al reconocer:
- En hemorragias se realiza la coagulación con corriente bipolar (fórceps bipolar), en su caso el uso de un hemostático (Tachosil, Flowseal etc.) o de pegamento de fibrina.
- En lesiones del parénquima se recomienda la colocación de un drenaje, para poder drenar la secreción en caso de fístula pancreática y prevenir un curso postoperatorio.
Lesión del uréter
- Mecanismo de lesión: Durante la movilización del hemicolon derecho del retroperitoneo puede producirse una lesión del uréter debido a su estrecha relación anatómica. Aquí son posibles, además de secciones parciales o completas agudas, también daños por corriente.
- Prevención:
- Preservación de la fascia de Gerota
- Identificación segura del uréter
- Uso de ICG (verde de indocianina) para una mejor visualización
CAVE en operaciones previas y adherencias debidas a inflamación o tumor (tumores grandes con crecimiento que sobrepasa órganos) con anulación de las capas anatómicas: aquí puede considerarse un cateterismo preoperatorio del uréter para facilitar su identificación.
- Diagnóstico intraoperatorio
- Examen visual
- Terapia
- Cateterismo y sutura/ en su caso anastomosis en lesiones de tramo corto
Observación: En lesiones superficiales puede realizarse una sutura robótica o en su caso anastomosis; alternativamente puede realizarse una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el lugar de la lesión, para coser el uréter abierto. En todo caso está indicada la colocación de un catéter ureteral.
- Lesiones extensas con pérdida de sustancia o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en el lado opuesto, plástica de Psoas-Hitch).
Hemorragia intraoperatoria
- Factores de riesgo:
- Adiposidad
- Anatomía alterada por operaciones previas, inflamaciones y tumores
- Intervenciones de urgencia
- Síntomas/Clínica: Dependiendo del tamaño del vaso lesionado y de la salida de sangre asociada, desde cursos intraoperatorios discretos hasta la sintomatología de shock agudo (shock hemorrágico).
- Diagnóstico: Identificación visual intraoperatoria de la fuente de hemorragia
- Prevención:
- Identificación de factores de riesgo relacionados con la operación o el paciente para complicaciones hemorrágicas
- Uso de ICG para la identificación de las estructuras vasculares
- Terapia
- Control temporal de la hemorragia mediante compresión con instrumento laparoscópico/robótico atraumático
- Información al equipo quirúrgico y a la anestesia
- Creación de la mejor situación material y personal posible quirúrgicamente (cirujano vascular, segundo operador experimentado) como anestesiológicamente (médico jefe, concentrados de eritrocitos, volumen, etc.) Transfusión si se cumplen los criterios de transfusión
- Táctica quirúrgica
- Lesión de vasos musculares o epigástricos en la pared abdominal durante la colocación del trocar: Compresión, en su caso mediante un catéter vesical lleno. Suturas en U por encima y por debajo del lugar de inserción del trocar. En caso de duda, ampliación del lugar de incisión y ligadura directa, especialmente en paredes abdominales adiposas.
- Las hemorragias de vasos menores pueden controlarse generalmente mediante corriente bipolar o tijeras ultrasónicas y en su caso mediante clipaje.
- En lesiones de vasos grandes (p. ej. aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata. Información a la anestesia y preparación de concentrados de sangre, en su caso consulta de un cirujano vascular y preparación de un tamiz vascular, creación de una visión anatómica, reparación del defecto vascular.
Precaución: El uso incontrolado del aspirador, especialmente en lesiones venosas, puede aumentar considerablemente la pérdida de sangre de manera casi imperceptible. Por lo tanto, compresión hasta que se establezca la preparación para el tratamiento y solo entonces tratamiento de la lesión bajo uso dirigido del aspirador
Fuga intraoperatoria de la anastomosis
- Diagnóstico: Inspección visual de la anastomosis
- Terapia: Si la prueba de estanqueidad es anormal, en insuficiencia pequeña y bien accesible puede intentarse una sutura. En caso de duda, debe realizarse la nueva creación de la anastomosis.