Diagnóstico de estadificación:
- Colonoscopia completa
- Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
- para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
- Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM
- Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, sangrado no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico
- Confirmación histológica
- Análisis de laboratorio con determinación del valor de CEA
Nota: En el momento del diagnóstico inicial, en aproximadamente el 30 % de todos los carcinomas colorrectales, el marcador tumoral CEA está elevado y, por lo tanto, debe determinarse preoperatoriamente. En el seguimiento tumoral, el CEA es un indicador confiable de una recidiva en los tumores que expresan marcadores y, además, en el caso de metástasis hepáticas, un factor pronóstico independiente. La importancia de CA 125 como parámetro de evolución para el tratamiento adicional de una carcinomatosis peritoneal demostrada es actualmente incierta (1, 2). CA 19-9 se discute recurrentemente como otro marcador tumoral, pero no aumenta la capacidad predictiva respecto a la presencia de una recidiva en comparación con una determinación aislada del valor de CEA.
- Radiografía de tórax en 2 planos
- Ecografía del abdomen
- En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filialización hepática
- En su caso, RM hepática en sospecha de filialización hepática
Nota: Aunque en la guía S3 se considera que un TC abdominal o TC tórax-abdomen no es necesario, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve, además de la detección de filiales hepáticas, para la evaluación del primario, en su caso, ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.
De (3): Körber et al.: Guía S3 carcinoma colorrectal, programa de guías oncológicas de la AWMF, Sociedad Alemana del Cáncer e.V. y Ayuda Alemana contra el Cáncer. Estado: 2019. Consultado el: 03.07.2019.
Conferencia tumoral interdisciplinaria:
Todos los pacientes con carcinomas colorrectales deben presentarse en una conferencia tumoral interdisciplinaria después de la finalización de la terapia primaria (p. ej., operación, quimioterapia). En un estudio de Gran Bretaña, este procedimiento pudo aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes (4).
Es obligatorio presentarlos preterapéuticamente en las siguientes constelaciones (3):
- cada carcinoma de recto
- cada carcinoma de colon en el estadio IV
- Metástasis distantes
- Recidivas locales
- antes de cada medida ablativa local
Clasificación TNM:
El sistema TNM para el carcinoma colorrectal se define de la siguiente manera (5):
| T1 | Submucosa
|
| T2 | Muscularis propria |
| T3 | Tejido perirrectal: mesorrecto |
| T4 | T4a Peritoneo visceral T4b Otros órganos/estructuras
|
| N1/2 | N1a 1 metástasis en ganglio linfático regional N1b 2–3 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1c Satélites/nódulos tumorales en el mesorrecto N2a 4–6 ganglios linfáticos regionales N2b >6 ganglios linfáticos regionales
|
| M1 | M1a Metástasis limitadas a un órgano (hígado, pulmón, ovario, ganglios linfáticos no regionales, sin metástasis peritoneales) M1b Metástasis en más de un órgano M1c Metástasis en el peritoneo con/sin metástasis en otros órganos |
Los estadios UICC resultan entonces de la siguiente manera:
| Estadio UICC | TNM |
| 0 | Tis (Carcinoma in situ) |
| I | Hasta T2, N0, M0 |
| II | |
| IIA | T3, N0, M0 |
| IIB | T4a, N0, M0 |
| IIC | T4b, N0, M0 |
| III | |
| IIIA | Hasta T2, N1, M0 o T1, N2a, M0 |
| IIIB | T3/T4, N1, M0 o T2/T3, N2a, M0 o T1/T2, N2b, M0 |
| IIIC | T4a, N2a, M0 o T3/T4a, N2b, M0 o T4b, N1/N2, M0 |
| IV | |
| IVA | Cualquier T, cualquier N, M1a |
| IVB | Cualquier T, cualquier N, M1b |
| IVC | Cualquier T, cualquier N, M1c |
Planificación terapéutica
La terapia del carcinoma de colon se deriva de los estadios TNM y UICC determinados en el diagnóstico (3):
| Estadio UICC | TNM | Recomendación terapéutica |
| 0–I | Tis hasta T1 | Resección endoscópica |
| Procedimiento adicional según la histopatología: | ||
| - Situación de bajo riesgo (G1/G2) y | ||
| - Resección completa (R0): no resección posterior | ||
| - Bajo riesgo e resección incompleta: resección endoscópica/local quirúrgica completa posterior | ||
| - Situación de alto riesgo (G3/G4): resección quirúrgica radical | ||
| Ninguna quimioterapia adyuvante | ||
| I | T2, N0, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Ninguna quimioterapia adyuvante | ||
| II | Hasta T4, N0, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Quimioterapia adyuvante considerar individualmente/asesorar a los pacientes de manera diferenciada | ||
| III | Cualquier T, N+, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Quimioterapia adyuvante | ||
| IV | Cualquier T, N+, M+ | Procedimiento individual según hallazgos |
Procedimiento operatorio y principios quirúrgicos oncológicos
El progreso en el tratamiento del carcinoma de colon en los últimos 30 años se debe a una creciente individualización de la terapia, la implementación consecuente de principios quirúrgicos-oncológicos, regímenes terapéuticos más agresivos en el estadio metastásico y el uso de técnicas operatorias mínimamente invasivas. Conceptos de tratamiento estandarizados en la terapia tumoral multimodal han llevado, entre otras cosas, a un aumento de la tasa media de supervivencia a cinco años del 65 % a más del 85 %, así como a la reducción de la tasa de recidiva locorregional de un promedio de más del 13 % a menos del 2 % en el carcinoma de colon no metastásico en los estadios UICC II y III (6).En el estadio metastásico, se alcanzan tasas de supervivencia a cinco años de más del 40 % en el 20 % de los pacientes (7).
De importancia decisiva para el pronóstico es la resección en bloque del segmento de colon portador del tumor con linfadenectomía locorregional sistemática. La linfadenectomía sistemática con un alto rendimiento de ganglios linfáticos potencialmente metastásicos es la base para una clasificación estandarizada del estado de los ganglios linfáticos, la recomendación terapéutica resultante y el pronóstico del paciente.
La metástasis linfógena en carcinomas del ciego y del colon ascendente ocurre centralmente a lo largo de los vasos suministradores A. ileocólica y A. cólica derecha o en el área de la flexura derecha también a través de la rama derecha de la A. cólica media.
Se describen estaciones de ganglios linfáticos de periférico a central a lo largo de los vasos arteriales las siguientes estaciones (8):
- compartimento epicólico y paracólico
- compartimento intermedio
- compartimento central
El drenaje bidireccional longitudinal o paracólico a los lados del tumor ocurre a través de los ganglios linfáticos paracólicos con una extensión lateral máxima de 10 cm (9).
Una extensión desde el ciego o colon ascendente hasta el íleon terminal prácticamente no ocurre (10).
Estos detalles del drenaje linfático se tienen en cuenta en la determinación del alcance de la resección en carcinomas de colon. Se orienta en el área de suministro de las arterias troncales radiculares y además debe ser al menos 10 cm a ambos lados del tumor. Como última estación de ganglios linfáticos se encuentran los ganglios linfáticos troncales centrales en la salida de los vasos troncales de los vasos principales. La línea de resección proximal se encuentra en el íleon terminal 10 cm antes de la válvula de Bauhin, la distal entre el tercio transverso lateral derecho y medial.
La terapia quirúrgica del carcinoma de colon derecho o del ciego debe incluir la escisión mesocólica completa (CME). Esto se acepta en gran medida en la literatura como estándar de oro (11).
Además de la linfadenectomía sistemática, el concepto de la CME también apunta a una reducción máxima del número de recidivas locales mediante un aumento de la radicalidad y calidad de la resección. Análogamente al mesorrecto, existe de la misma manera un mesocolon, que como envoltura bilateral contiene los ganglios linfáticos en las arterias suministradoras y por lo tanto se considera como estructuras anatómicas guía para la operación oncológica. La técnica fue publicada en 2009 por Hohenberger et al. (12).
Los tres principios básicos de la preparación en la CME son:
- el cumplimiento de las capas anatómicas predeterminadas en la preparación con preservación de las dos fascias mesocólicas,
- la ligadura central de los vasos suministradores
- una longitud suficiente del preparado (distancias de resección longitudinales).
El objetivo es la radicalidad local máxima con el máximo rendimiento de ganglios linfáticos.
Esencial para el éxito operatorio del concepto es la preparación en gran medida afilada en la capa entre la fascia parietal y mesentérica y el estricto respeto a estas estructuras.
La ligadura cercana al tronco de las arterias cólicas suministradoras ocurre inmediatamente después de la salida de la A. mes. sup. con preservación de los plexos nerviosos en el compartimento central de ganglios linfáticos a lo largo del „tronco quirúrgico“. Este abarca el segmento a lo largo de la V. mesentérica superior entre los vasos ileocólicos y el tronco de Henle (13). Estos límites de resección corresponden al área anatómicamente definida de una linfadenectomía D3. El área a resecar
se extiende medialmente a la izquierda de la A. mesentérica superior y lateralmente a la derecha de la V. mesentérica superior, así como delante y detrás de estos vasos sanguíneos (14, 15). Aquí deben removerse y examinarse al menos 12 o más ganglios linfáticos.
Resultados de estudios
Debido a la creciente estandarización de la resección en bloque con linfadenectomía sistemática, en los últimos 20 años también se ha logrado una mejora del pronóstico general en la situación curativa, incluso en el contexto de la quimioterapia establecida (12). Estudios retrospectivos pudieron demostrar una relación entre el número de ganglios linfáticos examinados y el pronóstico independiente del estadio (16, 17).
La CME lleva a preparados de mayor calidad sin aumento de las tasas de complicaciones (12, 18, 19). Los datos existentes también indican una mejora de las tasas de supervivencia con la implementación consecuente de la CME (12).
Datos de Dinamarca, Suecia y Alemania muestran que la técnica CME en pacientes con carcinoma de colon en el estadio UICC I – III se asocia con una mejor supervivencia libre de enfermedad que la resección de colon convencional (19-21).
Un metaanálisis publicado por Wang et al. en 2018, que compara la CME con la operación "convencional", confirma la superioridad oncológica de la CME (22). Además, esta publicación revela que la operación CME es técnicamente más exigente y se asocia con una tasa más alta de hemorragias intraoperatorias por lesiones vasculares, así como una tasa más alta de complicaciones postoperatorias. Esto se puede atribuir principalmente a un conocimiento insuficiente de las relaciones venosas en el área del tronco de Henle (23).
Aunque la calidad de los estudios sobre el número de ganglios linfáticos es baja, se considera que los pacientes con un mayor número de ganglios linfáticos removidos y examinados tienen un pronóstico mejorado en los estadios UICC II y III. Esta relación se demostró en 3411 pacientes en los estadios II y III en el marco del llamado Intergroup-Trial y en el estudio INTACC (24, 25).
No solo es relevante el número de metástasis en ganglios linfáticos, sino en general el número de ganglios linfáticos removidos. Así, también en tumores nodal negativos se puede demostrar un efecto pronóstico que correlaciona con el número de ganglios linfáticos removidos o examinados (26).
El número de ganglios linfáticos puede considerarse así como un marcador sustituto de la calidad del tratamiento y diagnóstico tanto para la cirugía como para la patología. Finalmente, el patólogo debe categorizar el preparado en grado 1 (bueno, preservación de la capa mesocólica) sobre grado 2 (moderado con rupturas superficiales) hasta grado 3 (malo con rupturas hasta la muscularis propria o hasta el tumor).
De paso, el concepto de la CME ha agudizado considerablemente nuestra comprensión quirúrgico-anatómica del hemicolon derecho: Así se eliminaron errores tradicionales e inexactitudes, como el origen regular de una A. cólica derecha de la A. mes. sup. o el drenaje a través de una V. cólica derecha con desembocadura directa en la V. mes. sup. en lugar del tronco gastropancreaticocólico (tronco de Henle) presente en el 90%.
Casos operatorios especiales:
- En tumores poliposos grandes, especialmente en tumores vellosos y básicamente posible resección segmentaria y tubular, en los que preterapéuticamente no se pudo asegurar un diagnóstico de carcinoma, una evaluación de dignidad en corte rápido por razones técnicas de examen (¡examen de múltiples bloques de tejido!) a menudo no es posible. Por lo tanto, aquí se debe considerar primariamente una operación oncológica (3).
- En adherencia del tumor a estructuras circundantes y órganos vecinos, intraoperatoriamente macroscópicamente en la mayoría de los casos no se puede aclarar con seguridad si se trata de una infiltración del carcinoma en el sentido de una situación T4 que sobrepasa órganos o solo de una reacción inflamatoria peritumoral. En tales casos, se deben evitar estrictamente biopsias intraoperatorias y exámenes de corte rápido, para no crear un peligro de diseminación de células tumorales, que se asocia con un deterioro significativo del pronóstico (27). Por lo tanto, en estos casos está justificada una resección en bloque con inclusión de estructuras vecinas.
- En casos en los que por imagen no se puede hacer una asignación diagnóstica clara de lesiones hepáticas inciertas, se debe realizar una confirmación histológica (3).
Cirugía laparoscópica y robótica en el carcinoma de colon
Ensayos controlados aleatorizados mono y multicéntricos (COLOR, COST, CLASSIC-Trial) no mostraron diferencias entre técnicas laparoscópicas y abiertas en la cirugía de carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en cuanto a indicadores de calidad quirúrgico-oncológicos (estado R, número de ganglios linfáticos) y los resultados a largo plazo (recidivas tumorales, supervivencia) (28-30).
Como ventaja de la cirugía mínimamente invasiva se pudo mostrar en el curso a corto plazo una morbilidad perioperatoria relativamente baja con morbilidad total y letalidad inalteradas (31).
En el curso a largo plazo no se encontraron diferencias ni para la tasa de hernias cicatriciales y relaparotomías por adherencias ni para recidivas tumorales entre operación laparoscópica y convencional (32, 33). También el estudio británico CLASSIC confirma la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica en carcinomas colorrectales (34).
Según la guía S3 actual "Carcinoma colorrectal", por lo tanto, se puede realizar una resección laparoscópica del carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en casos adecuados (3).
Mucho más tarde que la cirugía oncológica laparoscópica de colon – aproximadamente a partir de 2010 - se implementó la cirugía oncológica robótica de colon en las clínicas.
La cirugía robótica como desarrollo posterior de la cirugía laparoscópica ofrece con su mayor precisión en la guía de instrumentos y su visualización mejorada un potencial de optimización fundamentalmente grande en comparación con la laparoscopia simple, especialmente en relación con la cirugía oncológica del abdomen.
Estudios demuestran que la robótica en el carcinoma de colon se puede aplicar de manera segura y tiene ventajas en cuanto a la preservación de tejidos y la reducción de trastornos funcionales postoperatorios (35-39).
Los mejores datos sobre cirugía oncológica colorrectal asistida por robot versus laparoscópica convencional con resultados postoperatorios tempranos y también resultados oncológicos a largo plazo están disponibles para la hemicolectomía derecha y para resecciones de recto.
Así, Solaini et al. compararon en un metaanálisis con un ECA entre los 11 estudios considerados en total 869 hemicolectomías derechas asistidas por robot con 7388 operadas de manera laparoscópica convencional (40). Se encontró para las intervenciones robóticas un tiempo operatorio significativamente más largo, pero con una tasa de conversión significativamente reducida. Una anastomosis intracorpórea pudo realizarse en comparación significativamente más frecuentemente en pacientes resecados asistidos por robot. El curso postoperatorio temprano entre pacientes operados asistidos por robot y laparoscópicos convencionales no difería con morbilidad y mortalidad iguales en los grupos.
Lorenzon et al. incluyeron en su metaanálisis además de 18 estudios de casos y controles 3 ECA (41). El objetivo era comparar los resultados postoperatorios tempranos entre resecciones colorrectales realizadas asistidas por robot y laparoscópicas convencionales. Los resultados de los ECA no mostraron diferencias entre pacientes resecados asistidos por robot y laparoscópicos convencionales en cuanto al tiempo operatorio, la duración de la estancia hospitalaria o la morbilidad postoperatoria. Al considerar todos los estudios y todas las resecciones colorrectales, se encontraron costos más bajos y tiempos de OP más cortos en el lado de los pacientes operados laparoscópicamente, mientras que los operados robóticamente tenían una morbilidad ligeramente más baja (odds ratio=0,6 - 0,9). Al considerar aisladamente el subgrupo de hemicolectomías izquierdas, se encontró solo una diferencia significativa: en los pacientes operados laparoscópicamente convencionales se mostró un tiempo operatorio más corto.
En cuanto a la radicalidad oncológica, los estudios disponibles muestran resultados heterogéneos, de los que actualmente no se puede derivar una ventaja clara de la robótica sobre las intervenciones laparoscópicas. Dos estudios en los que se compararon intervenciones cólicas robóticas con intervenciones cólicas laparoscópicas muestran ventajas en el lado de la robótica en cuanto al número de ganglios linfáticos resecados (42, 43). Sin embargo, como grupo de control para la robótica se usaron colectivos históricos, lo que podría representar un fuerte sesgo, ya que la radicalidad y consecuencia de la CME ciertamente han aumentado en los últimos años.
En el metaanálisis citado arriba de Soleini de 2018 y también en otro trabajo que comparó dos colectivos, no resultó ninguna diferencia significativa en cuanto al número de ganglios linfáticos (40, 44).
En cuanto a la supervivencia a 5 años después de intervenciones colorrectales oncológicas, Spignoglio et al. no encontraron diferencias significativas en la comparación de la cirugía robótica con la laparoscópica convencional (44). Resultados a largo plazo con estudios más grandes también multicéntricos aún están pendientes.
En resumen, para la robótica resultan las siguientes ventajas:
Por las ventajas técnicas de la robótica en comparación con la laparoscopia convencional, como la mayor precisión, la articulabilidad y la mejor visualización con visión 3D ampliable, se pueden superar algunas barreras donde la cirugía oncológica cólica laparoscópica convencional se enfrentaba a desafíos. Otra ventaja es el filtro de temblor, que facilita la operación en regiones altamente sensibles.
Concretamente, mediante el sistema Da-Vinci utilizado en el presente artículo, la colocación intracorpórea de una anastomosis es comparativamente fácil, como en la cirugía abierta solo con el trauma de acceso mínimo. También la disección central de ganglios linfáticos y la ligadura central según el concepto CME se facilita considerablemente en comparación con la laparoscopia convencional.
Finalmente, los resultados publicados hasta ahora muestran, justificados por estas ventajas técnicas operatorias, una reducción significativa de las conversiones técnicas del acceso mínimamente invasivo al abierto (40, 43, 45). También la curva de aprendizaje se configura para procedimientos mínimamente invasivos mediante la cirugía asistida por robot más corta que para la cirugía laparoscópica convencional (46), al menos si se considera exclusivamente el desarrollo de los tiempos operatorios. En el trabajo de Parisi et al. se llegó a la conclusión de que esta se completa después de 44 intervenciones (47).
A pesar de todas las ventajas mencionadas, al momento de la elaboración de la guía, la evidencia para la operación robótica aún debía evaluarse como insuficiente. Hasta el momento de la elaboración no había estudios prospectivos aleatorizados significativos sobre el valor de la robótica en el carcinoma de colon del sigma. Debido a la falta en el momento de la elaboración de la guía de resultados a corto plazo y especialmente oncológicos a largo plazo, la cirugía asistida por robot en el carcinoma de colon se recomienda en la guía S3 válida fuera de estudios actualmente no (3).
Finalmente, se puede agregar aquí que en centros de intestino que ingresan en el registro DGAV, en el benchmark se dibuja que la robótica ha llevado a una mejora de los resultados perioperatorios y a excelentes resultados oncológicos o ha contribuido a ellos (48). Además, se muestra que la proporción de pacientes operados mínimamente invasivos con éxito sin conversión es más alta en la robótica que en la laparoscopia convencional y que hay claramente menos contraindicaciones.
Desventajosamente resultó para la hemicolectomía derecha con CME en la comparación del procedimiento robótico con el laparoscópico convencional un tiempo de OP tendencialmente más largo (40, 49).
También el aspecto de costos de la robótica juega un papel significativo en la discusión una y otra vez (40, 49). Así, por ejemplo, en el metaanálisis de Solaini, las intervenciones realizadas asistidas por robot estaban asociadas con costos significativamente más altos. Pero no se debe descuidar que después del establecimiento exitoso del sistema robótico en el curso se generan potenciales de ahorro más allá de los costos de adquisición y materiales. Así se muestra en los centros alemanes que han establecido la robótica para el carcinoma colorrectal, que por regla general la duración de la estancia de los pacientes operados robóticamente se reduce en comparación con los operados laparoscópicamente convencionales y que por regla general – excepto en el paciente multimórbido – ya no es necesario mantener una cama de vigilancia.
Terapia tumoral multimodal
Numerosos estudios demuestran la importancia de la terapia medicamentosa tumoral en el carcinoma de colon no metastásico. Una quimioterapia adyuvante en el estadio UICC III va acompañada de una mejora significativa del pronóstico de aprox. 20 % de supervivencia total (50). En el estadio II, los pacientes con factores de riesgo (tumor T4, perforación tumoral, intervenciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados/extirpados < 12) tienen un pronóstico considerablemente peor que los pacientes en el mismo estadio sin factores de riesgo y por lo tanto deben recibir una quimioterapia adyuvante (3).
Terapia adyuvante en el carcinoma de colon derecho
Indicaciones
- No se recomienda una quimioterapia adyuvante en el estadio UICC I.
- En el estadio UICC II se trata de una llamada "situación posible", es decir, dependiendo de los factores de riesgo y el estado de microsatélites, puede recomendarse. En inestabilidad de microsatélites no se recomienda adyuvante quimioterapia. En presencia de factores de riesgo, se debe considerar la quimioterapia adyuvante. Entre las situaciones de riesgo seleccionadas se encuentran: tumor T4, perforación/rotura tumoral, operación en condiciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados demasiado bajo (<12))
- En el estadio UICC III se recomienda siempre la terapia adyuvante.
Requisitos previos
Requisito previo para una terapia adyuvante es la resección R0 del tumor primario. Base para la indicación de terapia adyuvante después de resección tumoral asegurada de calidad es la determinación patohistológica del estadio, especialmente la determinación del estado pN. Para la determinación de pN0 deben examinarse 12 o más ganglios linfáticos regionales (UICC 2002). Hallazgos inmunocitológicos de células tumorales aisladas en biopsias de médula ósea o ganglios linfáticos, así como hallazgos citológicos de células tumorales en lavados peritoneales no son indicación para terapia adyuvante fuera de estudios.
Contraindicaciones
- Mal estado general (ECOG >2),
- infección grave
- esperanza de vida limitada por comorbilidades
- Cirrosis hepática en estadio Child B o C
- ICC grave o insuficiencia cardíaca (NYHA III y IV)
- Insuficiencia renal avanzada ((pre-)terminal)
- Trastornos de la hematopoyesis, función de la médula ósea limitada
- Incapacidad para participar en exámenes de control regulares
Modalidades terapéuticas
- Inicio: Postoperatorio lo antes posible
- En los estudios aleatorizados, la quimioterapia adyuvante se inició dentro de 8 semanas.
Nota: No existen ECA para determinar el momento ideal. En un análisis retrospectivo de estudios de cohortes se calculó una correlación inversa entre el momento del inicio de una quimioterapia adyuvante y la supervivencia (51). Esto también se confirmó en otro análisis retrospectivo de estudios de cohortes (52) y en un análisis retrospectivo de registro (52, 53).
- Duración: 3 – 6 meses, dependiendo de la evaluación riesgo-beneficio
- Estadio UICC II: Monoterapia con fluoropirimidinas
- Estadio UICC III: Terapia combinada con oxaliplatino
- FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU en combinación con oxaliplatino
- XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatino
- En pacientes > 70 años no debe realizarse terapia con oxaliplatino
- En contraindicaciones contra oxaliplatino debe realizarse una monoterapia con fluoropirimidinas
Nota: Solo por razones de edad no se debe omitir una quimioterapia adyuvante. En pacientes mayores de 75 años, sin embargo, no hay evidencia suficiente para la realización de una quimioterapia adyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma de colon
El papel de la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento de carcinomas de colon localmente avanzados se ha investigado en los últimos años. Un estudio aleatorizado de Gran Bretaña mostró que la quimioterapia neoadyuvante/adyuvante combinada (oxaliplatino, ácido folínico y 5-FU) vs. quimioterapia exclusivamente adyuvante en carcinomas de colon localmente avanzados resultó en una tasa menor de resecciones R1 y un downstaging significativo. No se observó progresión tumoral bajo la quimioterapia neoadyuvante en curso [2, 12]. Estudios han mostrado que la tomografía computarizada es adecuada para identificar carcinomas de colon localmente avanzados en cuanto a la categoría T y así seleccionarlos para una quimioterapia neoadyuvante o evaluar la respuesta a la quimioterapia preoperatoriamente [1, 20]. Sin embargo, los resultados oncológicos a largo plazo aún están pendientes y en las guías actualmente no se recomienda.
Resección multivisceral
En adherencia de un tumor a órganos vecinos, macroscópicamente no se puede aclarar con seguridad por el operador si se trata de una infiltración del carcinoma en el órgano vecino o solo de una reacción inflamatoria peritumoral. En tales casos, se deben evitar estrictamente biopsias y exámenes de corte rápido, ya que aquí siempre existe el peligro de un arrastre local de células tumorales. Esto siempre se asocia con un deterioro significativo del pronóstico. Por lo tanto, se recomienda - si es técnicamente factible - una resección en bloque del tumor con las estructuras infiltradas (resección multivisceral). En el caso del carcinoma de recto, por ejemplo, puede ser necesario una enteración pélvica completa.
Situación metastásica
En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 25% de los pacientes presentan filiales distantes. En la situación metastásica, hay básicamente una reducción clara de la tasa de supervivencia a cinco años.
Si hay metástasis distantes, se debe aclarar si se debe seguir un concepto puramente paliativo, o si mediante una resección primaria o secundaria de metástasis (especialmente metástasis hepáticas) es posible una curación. Con una presentación más frecuente de pacientes en el estadio UICC IV en la conferencia tumoral, aumentó la tasa de cirugía de metástasis (54).
En los últimos años, el pronóstico también en el estadio IV pudo mejorarse considerablemente tanto por un manejo quirúrgico más radical como por la terapia medicamentosa tumoral (combinación de terapia doble y anticuerpos), de modo que con una tasa de supervivencia a cinco años de hasta el 50 % el pronóstico para aprox. el 20 % de los pacientes metastásicos se pudo aumentar considerablemente (55).
En la literatura, mediante la aplicación de diferentes protocolos de quimioterapia se alcanzan tasas de respuesta hasta el 60 % y una tasa de resección R0 de hasta el 15 % (56).
Básicamente se debe diferenciar aquí entre pacientes con metástasis sincrónica y metacrónica (57-59). La sincrónica debe considerarse en comparación con la metacrónica como pronósticamente más desfavorable. Además, aquí faltan las informaciones sobre la dinámica de la enfermedad. El beneficio de una resección primaria es por lo tanto más incierto en este grupo de pacientes que en pacientes con metástasis metacrónica. Otros factores pronósticos que se pueden incluir en la toma de decisiones son, entre otros, el número de lesiones metastásicas, la presencia de metástasis extrahepáticas (60).
La resección simultánea de metástasis hepáticas probablemente no influye en la supervivencia a largo plazo en comparación con un procedimiento en dos tiempos en una selección adecuada de pacientes.
Los pacientes en buen estado general pueden someterse a un tratamiento intensivo, es decir, una operación o quimioterapia. En manifestaciones tumorales resecables y constelación de riesgo favorable, se debe aspirar primariamente a la resección de metástasis. Aquellos pacientes para los que primariamente no existe posibilidad de intervención quirúrgica deben recibir una quimioterapia sistémica lo más efectiva posible. Como objetivo terapéutico primario se aspira a la reducción tumoral máxima. La elección del régimen de quimioterapia depende decisivamente del perfil molecular patológico del tumor. En pacientes con tumores RAS de tipo salvaje, como base de decisión adicional se suma la localización del tumor primario.
Sin embargo, la resección simultánea de metástasis hepáticas puede llevar a una letalidad más alta en comorbilidad correspondiente o una edad más avanzada (>70a). Especialmente en metástasis hepáticas sincrónicas múltiples se debe elegir un procedimiento en dos tiempos y multimodal (3).
La evaluación debe realizarse por un tumorboard con participación de un cirujano experimentado en cirugía de metástasis. En el caso de una filialización hepática extensa en el estadio IV y un tumor primario asintomático sin estenosis y sin sangrado, también se puede comenzar una quimioterapia sin resección del primario (3).
Carcinomatosis peritoneal
Si en un carcinoma de colon hay una carcinomatosis peritoneal aislada y limitada, se puede verificar la indicación para cirugía citorreductora, seguida de una quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Mediante el uso de esta terapia combinada se pudo mostrar una ventaja significativa de supervivencia en el sentido de una prolongación de la supervivencia mediana de 12,6 a 22,3 meses (61).
Para la determinación del alcance de la carcinomatosis peritoneal sirve el Peritoneal Cancer Index (PCI). Deben cumplirse los siguientes requisitos previos para la HIPEC en el carcinoma de colon:
- PCI<20
- Ninguna metástasis extraabdominal
- Posibilidad de resección macroscópica o destrucción de todas las manifestaciones tumorales
Si el valor PCI en pacientes sin metástasis extraabdominales adicionales es inferior a 20, puede – si es posible una resección R0 – realizarse en centros especializados la citorreducción operatoria con HIPEC. Aquí se debe preferir la realización en el marco de estudios (3).
Concepto perioperatorio
El concepto ERAS ("enhanced recovery after surgery") de la rehabilitación postoperatoria multimodal en la cirugía gastrointestinal se implementa en la mayoría de las clínicas en forma parcialmente modificada. El objetivo del concepto es controlar rápidamente los cambios patofisiológicos provocados por la intervención operatoria como fatiga, atonia intestinal y resistencia a la insulina. Al concepto pertenecen, entre otros, la remoción temprana de sondas gástricas y drenajes intraabdominales, el inicio temprano de la alimentación oral, estimulación de la motilidad intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) y la movilización temprana. En numerosos estudios se pudo demostrar que con ayuda del concepto ERAS se puede lograr una acortamiento claro de la duración de la estancia, una reducción de la morbilidad perioperatoria y una aceleración de la convalecencia (62, 63).