Resección del recto, asistida robóticamente con escisión mesorectal total (TME)

• Se posiciona en posición de litotomía idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho, el cojín soporta el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione el brazo. 
• Se recomienda la fijación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón al fijar mediante lazo de tela)
• También se realiza la envoltura de algodón de las rodillas y las partes proximales de las piernas inferiores, para evitar daños por presión.
• Para el posicionamiento de las piernas, se recomiendan las llamadas "swan-fins" o "boots" acolchados, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de forma estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos.
• Las piernas también deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones. 
• Antes del lavado, siempre se realiza un examen rectal digital (ERD) o una rectoscopia, para asegurar que nada obstruya la colocación de la anastomosis peranal mediante un grapador circular.

Observación: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. También debe tenerse en cuenta el riesgo de lesiones en la pared abdominal si el paciente se desliza. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la tecnología "Table-Motion", el robot quirúrgico debe desacoplarse siempre antes de cualquier cambio de posición y retirarse de la mesa de operaciones.

Precaución: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Por lo tanto, estos deben verificarse nuevamente antes de la cobertura estéril.

Establecimiento de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress en el punto de Palmer. Establecimiento del puerto de la cámara. Introducción de la cámara. Vista panorámica diagnóstica. Los cuatro trocares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta. El ángulo de la línea corresponde a la conexión del punto de intersección de la línea medioclavicular izquierda / arco costal y de la cabeza femoral derecha. La línea en sí discurre paralela 5-8 cm más a la derecha. El trocar 1 se encuentra en el epigastrio izquierdo. El trocar 4 dos centímetros ventral de la espina ilíaca anterior superior derecha. Entre los trocares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trocar asistente de 12 mm se encuentra 4 cm craneal del trocar 4 en la línea axilar anterior derecha. El paciente se posiciona máximo hacia la derecha y moderadamente con la cabeza baja. El eje del manipulador (marcado láser) se orienta de manera que apunte sobre la espina ilíaca anterior superior izquierda hacia el trocar de cámara 3. Realización de un bloqueo TAP controlado laparoscópicamente antes de la introducción de los trocares. Los brazos se conectan con los cuatro trocares robóticos de 8 mm (acoplados). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trocares deben encontrarse con el anillo negro ancho a nivel de la pared abdominal muscular (llamado centro remoto) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos una vez más antes del inicio de la OP. 

Lista de verificación Xi Resección de recto hasta el acoplamiento

• Incisión de punción abdomen superior izquierdo, Introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trocares 
• Introducción de 4 trocares Xi a 8 cm de distancia entre sí
• Introducción de la cámara con la mano después de introducir el primer trocar e introducción de los siguientes bajo visión
• Trocar robótico de 12 mm con manguito reductor en el 3 o eventualmente 4
• Trocar de asistente abdomen medio derecho por encima del 4
• Posicionamiento: 10° Trendelenburg, 10° inclinación a la derecha
• Acoplar brazo de cámara + Introducir cámara 
• Apuntado
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e introducción en anatomía objetivo (1: izquierdo craneal: Tip up, 2: pinzas bipolares, 4: derecho caudal tijera monopolar/Sellador de vasos, 3: Cámara/Grapadora
• Burping
• Cambio a la consola

La operación se inicia con la configuración “dos manos izquierdas”, es decir, en el Puerto 1 se encuentra la Cardiere o la pinza de agarre Tip-Up, en el Puerto 2 las pinzas bipolares, en el Puerto 3 la cámara y en el Puerto 4 las tijeras, el sellador de vasos o el aplicador de clips.

Nota: Al comienzo de la operación, se realiza primero la exploración de todo el abdomen y la exclusión visual de una diseminación.

Desplazamiento del intestino delgado hacia el cuadrante superior derecho. El mesosigma se tensa hacia ventral con la Cadiere. La capa entre la fascia pélvica visceral y parietal se busca a la altura del promontorio. Bajo preservación visual de las fibras nerviosas autónomas bajo la fascia parietal, se prepara hacia arriba hasta la arteria mesentérica inferior. El vaso se asegura con clips y se secciona.

Nota: El seccionamiento de la arteria se realiza cerca del tronco, aproximadamente 1 cm después de su salida de la aorta, para preservar los plexos nerviosos autónomos.

El mesocolon izquierdo se libera de manera laminar de la fascia prerrenal y del uréter izquierdo visible debajo. Cranealmente se alcanza la vena mesentérica inferior, que se expone en el borde inferior del páncreas, se asegura con clips y se transecciona.

Atención: Después de los vasos centrales en operaciones asistidas por robótica, siempre clipar doblemente.

Nota: El cirujano de consola es responsable del sitio, no el asistente de mesa. La pinza de sujeción Cadiere debe corregirse y ajustarse continuamente para una buena exposición.

La preparación de medial a lateral se avanza hasta alcanzar la pared abdominal izquierda lateral. Es muy útil abrir una ventana peritoneal lateral del colon descendente hacia la pared abdominal. Hacia craneal se prepara hasta alcanzar el páncreas. El mesocolon transverso del lado izquierdo se desprende de este con cuidado. Esto se logra más fácilmente desde lateral. El omento, que ya aparece aquí lateral a la flexura izquierda, se desprende en capas de esta. La bolsa omental no necesita necesariamente abrirse ampliamente en este momento. 

Cave: No tire fuertemente de la flexura izquierda, ya que de lo contrario se pueden lesionar adherencias entre esta y la cápsula esplénica. Puede haber vasos puente arteriales entre la pared anterior del páncreas y el mesocolon transverso.