Gestión perioperatoria - Resección del recto, asistida robóticamente con escisión mesorectal total (TME)

En el carcinoma de recto, la terapia curativa requiere en la mayoría de los casos, además de la resección del tumor primario en tejido sano (es decir, con un margen de seguridad suficiente), la extirpación parcial o total del mesorrecto (PME, TME) y, por lo tanto, la extirpación del área de drenaje linfático regional. Solo en casos estrictamente seleccionados es posible una resección curativa mediante medidas locales. 

Las indicaciones para la resección anterior profunda del recto asistida por robot incluyen por lo tanto:

• neoplasia maligna del recto confirmada histológicamente
• tumor no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier masa tumoral de mayor profundidad en el recto con una sospecha alta de un proceso maligno 

La indicación para el procedimiento quirúrgico en el carcinoma de recto depende fundamentalmente de la localización del tumor, en particular de la relación con la línea dentada y el músculo elevador, de la infiltración en profundidad y de la función del esfínter. Siempre que sea posible, se deben preferir procedimientos que preserven la continencia, considerando la calidad de vida posterior esperada. En caso de una función deficiente del esfínter, en lugar de una resección anterior profunda, se debe preferir la creación de una colostomía permanente, que luego, dependiendo del margen de seguridad que se pueda lograr desde el suelo pélvico, se realiza como extirpación del recto o preservando el suelo pélvico. Si, por lo tanto, no se puede garantizar un margen de seguridad suficiente en dirección aboral mediante una resección anterior profunda del recto, se deben aplicar los siguientes procedimientos según la localización exacta en altura y, en su caso, la infiltración:

• la resección intersfinteriana del recto 
• la extirpación abdominoperineal del recto,

En Alemania, las recomendaciones para la terapia del carcinoma de colon y recto están ancladas en la guía S3 (Guía S3 Carcinoma colorrectal (Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma colorrectal. Versión: 30.11.2017. válida hasta 29.11.2022, Consultado el: 14.04.2023)

La siguiente tabla resume los conceptos terapéuticos en función de la situación tumoral y la extensión presentes: 

Notas:

• Una excision de pared completa solo es suficiente en tumores T1 con un diámetro inferior a 3 cm con una diferenciación buena a moderada sin invasión linfovascular y después de resección R0. Sin embargo, también aquí se debe contar con un mayor riesgo de recidiva con una tasa de complicaciones claramente menor y mejores resultados funcionales en general. Técnicamente, se recomienda la microcirugía transanal.
• UICC II y III Las situaciones en tumores del tercio medio e inferior se asignan generalmente a un concepto neoadyuvante con radioterapia o radioterapia quimioterapéutica previa a la operación. El concepto en tumores del tercio superior sigue el del carcinoma de colon (comparar contribución a la resección oncológica del sigma asistida por robot).
• Tumores cT3 del tercio medio sin invasión linfovascular o vascular y con infiltración muy limitada del tejido graso perirrectal en la RM se asignan generalmente también a una operación primaria.
• Respuesta completa: En los (más bien raros) casos en los que después de la radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante no se puede detectar tumor clínicamente, endoscópicamente y mediante procedimientos de imagen (endosonografía y RM, alternativamente posiblemente también TC), se puede renunciar a cualquier operación. El requisito para un enfoque puramente observacional es la información exhaustiva del paciente sobre la validación aún insuficiente de este enfoque y la disposición del paciente a someterse a un seguimiento muy estricto de al menos 5 años. La configuración óptima del seguimiento o del „watch & wait“ es objeto de estudios; el siguiente procedimiento de seguimiento puede recomendarse según las directrices de una comisión internacional de expertos: Seguimiento durante 5 años después de la documentación de la cCR; durante tres años cada 3 meses CEA, luego semestral; durante dos años cada 3 meses examen digital-rectal, RM y endoscopia, luego semestral; durante 5 años TC tórax/abdomen superior meses 6,12,24,36,48,60.

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a enfermedades sistémicas graves, 
  • o de un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

• Estadificación
  • Colonoscopia completa 
    • Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
    • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
    • Si colonoscópicamente todo el colon es visible, se puede utilizar una colonografía por TC o RM.
    • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, sangrado no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico 
  • Prueba histopatológica de la malignidad
  • CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• • Radiografía de tórax en 2 planos o TC de tórax
  • Ecografía del abdomen o TC abdominal
  • RM de la pelvis menor 
  • Endosonografía rectal
  • Si procede, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de metástasis hepáticas
  • Si procede, RM hepática en sospecha de metástasis hepáticas

Nota: Aunque en la guía S3 un TC abdominal o TC tórax-abdomen no se considera obligatorio, se realiza en la mayoría de las clínicas. 

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
  • Exploración clínica
  • Análisis de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + si procede 2 concentrados de eritrocitos según estándar de la clínica
  • ECG
  • Diagnóstico de función pulmonar según anamnesis
  • Análisis de gases en sangre (AGS) en EPOC
  • Ecocardiograma con fracción de eyección (FE) en sospecha de insuficiencia cardíaca

Cave: Después del diagnóstico realizado, la fase terapéutica de cada carcinoma de recto comienza con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior.

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: mamilas hasta incl. genitales
  • Cuidado de AP: si es necesario, marcar de manera impermeable
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • en caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos orales tópicos (p. ej. 8 g de paromomicina la noche anterior a la OP).
  • En la mañana de la OP: administración de un doble enema.
  • Profilaxis de trombosis: (por regla general „Clexane 40“), medias AT

 Atención: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes: 

• • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días pre OP. 
  • Antagonistas de vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
  • DOAK (anticoagulantes orales directos)  deberían en general pausarse 48 h  preoperatoriamente 
  • Siempre si es necesario después de consulta con el cardiólogo tratante 
• Bridging: 
  • en antagonistas de vitamina K: bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
  • En DOAK puede omitirse generalmente el bridging debido a la corta vida media. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH y control de aPTT 

• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Inserción de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: por regla general durante la inducción de anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado (incl. colocación de estoma), tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de catéter permanente
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad
• Colocación de un ileostoma protector como parte fija de la planificación quirúrgica p. ej. en tumores profundos después de terapia neoadyuvante
• Posibilidad/necesidad de la colocación facultativa y no planificada de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal)
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen en explosión
• Hernia cicatricial/hernia de trocar
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, secciones adicionales del colon
• Lesión del aparato esfinteriano 
• Necesidad de una ampliación quirúrgica, posiblemente extirpación 
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento de las heces
• Al ingresar en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer

• Anestesia con intubación
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria
• Si procede, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
• dos accesos periféricos en caso de renuncia a un ZVK (preferido)
• en factores de riesgo cardíacos: acceso arterial

• Posición de litotomía idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho, el cojín soporta el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione el brazo. 
• Posicionamiento de ambos brazos (cave: envoltura de algodón al posicionar mediante lazo de tela)
• Envoltura de algodón de las rodillas y de las partes proximales de las piernas
• Posicionamiento de las piernas en «boots» acolchados/uso de «swan-fins» para las piernas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de manera estéril si es necesario. Alternativa: Posicionamiento de las piernas en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos
• Piernas abatibles y angulables mediante el control de la mesa de operaciones

Nota: El posicionamiento tiene una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal si el paciente se desliza.

Cave: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril y repetir esto intraoperatoriamente.

• Operador en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa
• Asistente de mesa a la derecha del paciente
• Anestesia en la cabeza del paciente
• El carro del paciente se acerca al paciente desde la izquierda
• Enfermera instrumentista de quirófano a la derecha del asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Pinzas Cadiere o pinzas de agarre Tip-Up
• pinzas bipolares
• Cámara (30°)
• tijeras monopolares
• sellador de vasos
• aplicador de clips
• grapadora lineal

Trocars robóticos:

• Tres trocars robóticos de 8 mm
• Un trocar robótico de 12 mm
• Un trocar asistente laparoscópico de 11 mm

Instrumentación básica:

• Bisturí del 11
• Tijeras de preparación
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijeras para hilos
• Pinzas
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Si es necesario, aguja de Veress
• Si es necesario, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional 

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza atrumática laparoscópica para intestino
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de succión-irrigación laparoscópico
• Grapadora circular de 29
• Retractor de herida Alexis tamaño S

Configuración de instrumentos con “dos manos izquierdas“

• Puerto 1 (8 mm): Pinzas Cadiere o pinzas de agarre Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm): pinzas bipolares
• Puerto 3 (8 mm): Cámara
• Puerto 4 (12 mm): tijeras/sellador de vasos/aplicador de clips/grapadora lineal

Configuración de instrumentos con “dos manos derechas“

• Puerto 1 (8 mm): pinzas bipolares
• Puerto 2 (8 mm): Cámara
• Puerto 3 (8 mm): tijeras/sellador de vasos/aplicador de clips/grapadora lineal
• Puerto 4 (12 mm): Pinzas Cadiere o pinzas de agarre Tip-Up

Adicionalmente:

• Trocar asistente: pinzas atrumáticas para intestino, succionador con irrigación, torunda con mango
• Grapadora circular peranal

Principio: El tratamiento postoperatorio después de intervenciones colorrectales debe estar integrado en un concepto Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Este tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria. 

Puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias, 
• un manejo anestésico actual y el uso de procedimientos regionales, 
• la renuncia en la medida de lo posible a drenajes y accesos invasivos, 
• la técnica operatoria mínimamente invasiva que ahorra sangre en la medida de lo posible, 
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides, 
• una movilización temprana, 
• un inicio temprano de la alimentación, así como 
• una planificación del alta cercana en el tiempo con el uso de un manejo del alta.

Medidas postoperatorias:

• Monitorización: post OP: sala de recuperación, renuncia a UCI/IMC si es médicamente posible
• Accesos venosos: CVC hasta el 1.er día post Op ex, dejar un acceso venoso periférico, 
• Sonda nasogástrica al final de la Op ex
• DK: ex hasta el 1.er día post OP
• Drenaje ex: drenaje objetivo en la anastomosis a más tardar el 5.º día post Op, drenaje de cuadrante (después de Op de emergencia) ex a partir del 3.er día post OP con volumen < 100ml en 24h y secreción clara
• Movilización: Movilización temprana aún en la tarde de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay síntomas, p. ej.  El día de la Op en el sillón de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2.º día post Op movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: Beber a sorbos + yogur/solución bebible hipercalórica el día de la Op, té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica el 1.er día post OP, dieta completa ligera a partir del 2.º día post Op
• Infusión: 500-1000 ml el primer día post Op, después solo si la cantidad de bebida oral es insuficiente
• Antibióticos: Single-Shot intraop, o según estándar de la casa en la descontaminación perioperatoria del intestino

Nota: Considerar la continuación de los antibióticos en caso de tumor perforado, contaminación con heces, íleo o factores de riesgo generales.

• Regulación del tránsito intestinal/actividad intestinal: Mg 300 mg 3x/d hasta la primera evacuación, después macrogol 1-3 sobres/d, a partir del 3.er día debería haberse iniciado la peristalsis, mantener potasio en niveles altos normales, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2. Propulsivos: MCP / Prostigmin iv, 3. Neostigmina sc o iv, en su caso Relistor en caso de administración de opioides
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones: en riesgo tromboembólico medio (intervención operatoria > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica  (normalmente „Clexane 40“), en su caso en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa (también después del alta en caso de malignidad en su caso hasta 4 semanas continuar), medidas físicas, medias de compresión antitrombosis 

Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Atención: en la administración de heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)

• Laboratorio: el 1.er día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en caso de evolución normal hasta el alta, en caso de deterioro clínico inmediatamente, 

Nota: PCR como marcador importante para una insuficiencia de la anastomosis

• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Grapas/hilos: si no son reabsorbibles después de 10 días ex
• analgesia postoperatoria:

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios hay disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala de calificación numérica 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala de calificación verbal). 

Atención: Apuntar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos negativos sobre la motilidad intestinal y la curación de la anastomosis)

• PDC a través del servicio de dolor de anestesia 3.º – 4.º día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p. ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como comprimido oral o 30-40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Atención: tener en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como comprimidos oral

Atención: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación a demanda: En VAS >= 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p. ej. Targin 10/5 2x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación a demanda 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

• Alta: A partir del 5.º día postoperatorio
• Incapacidad laboral: IL individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p. ej. actividad de oficina después de 3 semanas post Op, trabajo físico después de 4 semanas post Op 
• Comité interdisciplinario de tumores para la determinación del procedimiento posterior
• Tratamiento posterior:
  • En pac. con localización del carcinoma en el tercio superior del recto, que no han recibido radioterapia o quimiorradioterapia preoperatoria, en el estadio II y III se recomienda un procedimiento análogo al carcinoma de colon. Los criterios para una quimioterapia adyuvante en el estadio II y III están recopilados en la guía Carcinoma de colon.
  • En tumores en el tercio medio e inferior también si preoperatoriamente no se realizó quimiorradioterapia y el estadio postoperatorio es UICC II o III, se recomienda una quimioterapia adyuvante análoga al carcinoma de colon. 
  • Después de quimiorradioterapia neoadyuvante se debe ofrecer una quimioterapia adyuvante con esquemas óptimos de fluoropirimidinas. Una buena base de datos tiene p. ej. capecitabina. Pac. más jóvenes con un riesgo de recidiva aumentado (ypEstadio III) deben ser informados sobre la posibilidad de una terapia adicional con oxaliplatino. La duración de la quimioterapia perioperatoria debe sumar en total aproximadamente 6 meses, p. ej. mediante otros 5-6 ciclos de capecitabina adyuvante o 8 ciclos FOLFOX. 
  • La quimioterapia adyuvante en el carcinoma de recto debe iniciarse lo antes posible después de la operación realizada si existe indicación.
  • En la visión general de Onkopedia se resume el procedimiento de manera clara (Fuente: Onkopedia).
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: 
  • Diagnóstico
  • Terapia
  • Evolución
  • Histología
  • Enfermedades concomitantes
  • medicación actual
  • Voto de la conferencia de tumores con tratamiento posterior previsto
  • Indicación sobre la información al paciente sobre la malignidad de la enfermedad y el procedimiento posterior
  • Recomendación para la continuación ambulatoria de la profilaxis de TEV
  • nutrición postoperatoria (durante 4-6 semanas renunciar a alimentos pesados)
• Tratamiento de rehabilitación de conexión (TRC): inscribir a través del servicio social
• Notificación al registro de cáncer
• Seguimiento: