Complicaciones - Resección del recto, asistida robóticamente con escisión mesorectal total (TME)

Principios básicos: 

• Las complicaciones intraoperatorias surgen por una lesión no intencionada de estructuras anatómicas adyacentes.
• La frecuencia en intervenciones de colon está generalmente entre el 2 y el 12%

 Cave: Factores de riesgo conocidos para una lesión intraoperatoria de estructuras adyacentes son:

• Obesidad
• Operaciones previas
• Vientre con adherencias
• Intervención de urgencia
• Tumor T4 o inflamación acompañante extensa

Lesión intestinal:

• Frecuencia 1-3 %, una adhesiolisis necesaria aumenta el riesgo al 4-13 %
• Patrones de lesión posibles:
  • Lesiones superficiales de la serosa
  • Lesiones transmurales de la pared intestinal
  • Daño térmico de la pared intestinal mediante tijeras bipolares o disector ultrasónico, especialmente en el área de la flexura izquierda.
  • Desgarros mesentéricos con isquemia subsiguiente del segmento intestinal dependiente
  • Lesión por el sistema de trócar, aguja de Veress
• Prevención:
  • En intervenciones de recidiva, incisión lo más posible fuera de la cicatriz
  • Introducción abierta del primer trócar después de operaciones previas
  • Agarrar el intestino lo más posible en el área de las tenias o apéndices epiploicos solo con pinzas atraumáticas bajo visión.
  • Sin coagulaciones ciegas, preparación cuidadosa y dirigida con tijeras ultrasónicas/instrumentos de sellado bipolares

Cave: La tijera ultrasónica y los dispositivos de sellado bipolares pueden causar daños térmicos varios segundos después del uso activo.

• Procedimiento al reconocer:
  • Sutura robótica en lesiones de serosa y defectos menores
  • En defectos mayores >1/2 de la circunferencia o en lesiones cercanas al mesenterio: resección asistida robóticamente y anastomosis 

Lesión del bazo

• Mecanismo de lesión: Por tracción en el colon o epiplón mayor durante la movilización de la flexura izquierda, típicamente se producen lesiones capsulares superficiales inferiores o mediales.
• Prevención: Movilización de la flexura izquierda con gran cuidado y bajo buena configuración del sitio. Las adherencias omentales a la cápsula esplénica deben liberarse tempranamente. 
• Procedimiento al reconocer:
  • Coagulación con corriente bipolar (fórceps bipolar), si es necesario aplicar hemostático (Tachosil, Flowseal etc.) o aplicar pegamento de fibrina. 
  • Debe intentarse siempre una terapia conservadora del bazo, ya que esta está asociada a una tasa de complicaciones menor que la esplenectomía.

Observación: Una laparotomía solo es necesaria en casos excepcionales.

Lesión pancreática

• Mecanismo de lesión: Durante la movilización de la flexura izquierda y también en el manejo de la V. mes. Inf. se prepara cerca de la cola del páncreas y del borde inferior del páncreas, de modo que puede producirse una lesión en el curso de esto.
• Procedimiento al reconocer: 
  • En hemorragias, proceder de manera similar a las lesiones del bazo. Se realiza la coagulación con corriente bipolar (fórceps bipolar), si es necesario aplicar hemostático (Tachosil, Flowseal etc.) o aplicar pegamento de fibrina. 
  • En lesiones del parénquima, se recomienda la colocación de un drenaje para poder drenar el secreto en caso de fístula pancreática y prevenir un curso postoperatorio.

Lesión del uréter

• Mecanismo de lesión: Durante la movilización del sigma, puede producirse una lesión del uréter debido a su estrecha relación anatómica. Además de cortes agudos parciales o completos, también son posibles daños por corriente
• Prevención:
  • Preservación de la fascia de Gerota
  • Identificación segura del uréter 
  • Uso de ICG para una mejor visualización

CAVE en operaciones previas y adherencias inflamatorias o tumorales con eliminación de las capas anatómicas en la pelvis menor. Debe considerarse un entubado preoperatorio del uréter para facilitar su identificación.

• Diagnóstico intraoperatorio
  • Examen visual
• Terapia
  • Entubado y sutura en lesiones de corto tramo

Observación: En lesiones superficiales puede intentarse una sutura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección directa sobre el sitio de la lesión para suturar el uréter abierto bajo visión. En cualquier caso, está indicada la colocación de un tutor ureteral.

• Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en el lado opuesto, plástica de Psoas-Hitch).

Hemorragia intraoperatoria

• Factores de riesgo:
  • Obesidad
  • Anatomía alterada por operaciones previas, inflamaciones y tumores
  • Intervenciones de urgencia
• Síntomas/Clínica: Dependiendo del tamaño del vaso lesionado y la salida de sangre asociada, desde cursos intraoperatorios inadvertidos hasta síntomas de shock agudo posibles.
• Diagnóstico: Identificación visual intraoperatoria de la fuente de sangrado
• Prevención:
  • Identificación de factores de riesgo relacionados con la operación o el paciente para complicaciones hemorrágicas
  • Uso de verde de indocianina (ICG) para la identificación de las estructuras vasculares
• Terapia
  • Control temporal de la hemorragia mediante compresión con instrumento laparoscópico/robótico atraumático
  • Información al equipo quirúrgico y a la anestesia
  • Crear la mejor situación material y de personal posible quirúrgicamente (cirujano vascular, segundo operador experimentado) como anestesiológicamente (médico jefe, concentrados de eritrocitos, volumen, etc.) Transfusión si se cumplen los criterios de transfusión
• Táctica quirúrgica
  • Lesión de vasos musculares o epigástricos en la pared abdominal durante la colocación del trócar: Compresión, si es necesario a través de un catéter vesical lleno. Suturas en U por encima y por debajo del sitio de inserción del trócar. En caso de duda, ampliación del sitio de incisión y ligadura directa, especialmente en paredes abdominales obesas.
  • Las hemorragias de vasos menores generalmente pueden controlarse mediante corriente bipolar o tijera ultrasónica y, si es necesario, mediante clipaje.
  • En lesiones de vasos grandes (p. ej. aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata. Información a la anestesia y preparación de concentrados de sangre, si es necesario involucrar a un cirujano vascular y preparar un tamiz vascular, crear visión anatómica, reparación del defecto vascular.

CAVE: El uso incontrolado del aspirador, especialmente en lesiones venosas, puede aumentar significativamente la pérdida de sangre de manera casi imperceptible. Por lo tanto, compresión hasta que se establezca la preparación para el manejo y solo entonces manejo de la lesión bajo uso dirigido del aspirador

Fuga intraoperatoria de la anastomosis 

• Diagnóstico: Realización de una prueba de estanqueidad intraoperatoria como prueba hidroneumática de estanqueidad o como prueba con solución de azul de metileno diluida. 
• Terapia: Si la prueba de estanqueidad es anormal, en insuficiencia pequeña y bien accesible puede intentarse una sutura. En caso de duda, debe realizarse la nueva creación de la anastomosis. En principio, en una fuga intraoperatoria debe considerarse la creación de un ileostoma protector.

Prevención de complicaciones postoperatorias: 

• El concepto ERAS y la cirugía fast-track persiguen los objetivos de acelerar la recuperación postoperatoria, reducir la duración de la estancia hospitalaria y disminuir la frecuencia e intensidad de las complicaciones postoperatorias. 
• Se trata principalmente de la reducción de dolores postoperatorios, atonía intestinal postoperatoria con náuseas y vómitos, así como retención de heces e infecciones. En la cirugía colorrectal electiva, los estudios muestran una reducción de hasta el 40% en algunos de los objetivos mencionados anteriormente. 

Insuficiencia anastomótica 

• Frecuencia: en resecciones colorrectales electivas, aprox. 3-12 %, en emergencias más alta
• Definición: Fuga en la unión de sutura entre dos segmentos intestinales con salida de secreción intraluminal/aire intraluminal. Las insuficiencias anastomóticas representan la complicación más grave después de resecciones por carcinoma de colon. 
• Importancia: causa más frecuente de sepsis postoperatoria después de intervenciones colorrectales, alta morbilidad y mortalidad
• Prevención: 
  • Ausencia de tensión
  • Técnica anastomótica ideal
  • buena perfusión de los extremos intestinales
  • Prueba de estanqueidad intraoperatoria 
  • Intra-/perioperatorio administración restrictiva de líquidos

Nota: La angiografía por fluorescencia con ICG (verde de indocianina) del colon/recto con objetivación de la perfusión en los extremos intestinales a anastomosar debería reducir este riesgo. 

• Síntomas/clínica: variable desde asintomático hasta shock séptico, período: 5.º-9.º día post OP
  • Dolores abdominales
  • Peritonitis
  • Valores inflamatorios, esp. aumento de CRP post OP en el curso
  • Fiebre postoperatoria
  • Trastorno de tránsito hasta íleo paralítico
  • Hasta sepsis y shock
  • Secreción de drenaje coloreada/fecal si hay drenaje colocado
  • Deterioro del estado general
• Diagnóstico:
  • Laboratorio: valores inflamatorios, esp. leucocitos y CRP, ev. IL6, PCT, secreción de drenaje: amilasa/lipasa
  • Ecografía, ev. punción de líquido libre guiada por ecografía
  • TC con llenado rectal
  • Endoscopia
  • Laparoscopia diagnóstica

Nota: Un CRP (proteína C reactiva) bajo entre el 3.º y 5.º día postoperatorio tiene un valor predictivo negativo relativamente alto; valores > 170 son sospechosos en el contexto clínico correspondiente.

Cuidado: Cualquier desviación del curso postoperatorio regular debería hacer pensar en una insuficiencia anastomótica. En caso de sospecha fundada, se debe realizar una endoscopia (flexible) inmediata y/o una TC con llenado rectal. 

• Terapia:
  • Conservadora: en casos individuales en pacientes clínicamente no llamativos y derivación a través de drenaje, esp. con estoma protector posible
    • Antibióticos (p. ej. Tazobac, Meronem)
    • Restricción alimentaria/dieta reabsorbible en intestino delgado si no hay estoma previo
    • Ev. líquidos iv
    • Ev. nutrición parenteral
    • Reevaluación clínica estrecha
• Intervencionista:
  • Endosponge en anastomosis profundas 
  • Ev. tratamiento endoscópico con clip
• Operatoria: Siempre en caso de deterioro clínico/paciente séptico/hallazgo no drenado
  • Sobrecostura en defectos pequeños + drenaje
  • Nueva creación en defectos mayores > ¼ circunferencia + drenaje
  • Entonces: siempre considerar estoma protector 
  • Disolución de la anastomosis y creación situación de Hartmann + drenaje
  • Atención en cuidados intensivos con terapia de sepsis: Antibióticos calculados en peritonitis sec. (p. ej. Meronem, equilibrio de líquidos/electrolitos, terapia de reemplazo orgánico en fallo orgánico)

Lesión intestinal no detectada intraoperatoriamente

• Sintomatología/clínica: 
  • básicamente posible clínica variable similar a la insuficiencia anastomótica, a menudo curso insidioso 
  • secreción de drenaje llamativa, 
  • valores inflamatorios altos
  • dolores abdominales
  • Sepsis
• Prevención:
  • Posicionamiento de trocares bajo visión
  • Instrumentos atraumáticos para sujetar el intestino
  • Preparación solo bajo visión segura
  • Introducción y extracción de instrumentos bajo visión
  • Evitar sujetar el intestino, si es necesario en tenias y apéndices epiploicos
  • Evitar movimientos bruscos en el intestino
  • inspección completa del intestino después de adhesiolisis extensas antes del final de la OP.
• Diagnóstico: 
  • TC con CM, aquí entonces: salida de medio de contraste y/o aire libre/aire local
• Terapia
  • Revisión operatoria con sobrecostura/resección segmentaria y anastomosis

Absceso

• Frecuencia: 1-12%
• Diagnóstico:
  • Imagen por ecografía o TC
• Terapia: dependiendo del hallazgo clínico: 
  • Abscesos pequeños sin signos de infección, diagnosticados como hallazgo incidental, deben observarse en el curso y no requieren necesariamente una terapia operatoria o intervencionista. 

CUIDADO: Sin embargo, los abscesos intraabdominales pueden ser signos indirectos de insuficiencia anastomótica. Por lo tanto, al detectar abscesos intraabdominales, se debe descartar una fuga en la sutura.

• En signos de infección el drenaje intervencionista del absceso es el método de elección. Este puede realizarse según la localización y experiencia guiado por ecografía o TC.
• En sepsis progresiva, además de terapia de soporte (UCI, terapia antibiótica), se debe aspirar a la saneamiento quirúrgico del foco.

Infección de herida 

• Frecuencia: 4->30% dependiendo de la definición, diagnóstico y tiempo de seguimiento
• Clasificación: Según CDC (Center for Disease Control) se distinguen 3 categorías:
  • A1 infecciones superficiales, que abarcan exclusivamente cutis y subcutis
  • A2 infecciones profundas, que llegan hasta fascias y músculos
  • A3 infecciones con afectación de órganos
• Profilaxis: 
  • Administración de antibiótico en dosis única hasta 30 min antes de la incisión cutánea y repetición después de 4 h en tiempo de OP correspondiente y continuación en heridas contaminadas
  • primer cambio de vendaje 48 h post Op
  • Uso de vendajes de succión
  • Evitación de hipotermia
• Terapia: 
  • Apertura amplia de la herida
  • lavado regular con solución salina estéril
  • Desbridamiento de zonas de necrosis
  • Heridas grandes con formación de bolsas son candidatas a tratamiento con vacío
  • ev. después de toma de frotis, antibióticos calculados con efectividad contra E. coli y S. aureus, los dos patógenos más frecuentes de infecciones de herida postoperatorias

Atonía intestinal postoperatoria 

• Frecuencia: hasta 25 %
• Prevención: concepto ERAS, cirugía fast-track con movilización temprana y aumento temprano de la dieta
• Terapia: concepto escalonado con uso de
  • Masticar chicle
  • Laxantes
  • MCP/eritromicina
  • Neostigmina
  • Relistor en administración de morfina
  • CM diluido

Hemorragia postoperatoria 

• Frecuencia: 0,5-3 %
• Diagnóstico:
  • Laboratorio: Hb y Hct
  • Inspección de la secreción de drenaje si hay drenaje colocado
  • Endoscopia en sospecha de hemorragia endoluminal
  • Imagen: ecografía/angio-TC en sospecha de hemorragia intraabdominal 
• Terapia:
  • hemostasia endoscópica en hemorragia endoluminal
  • Discutir opciones de terapia intervencionista con el radiólogo intervencionista
  • Relaparotomía de revisión en hemorragia intraabdominal sin opción de terapia intervencionista o en caso de relevancia circulatoria
• Nota:
  • Postoperatoriamente puede haber salida peranal de pequeñas cantidades de sangre antigua. 
  • En caso de aumento de la salida peranal de sangre o aparición de hemorragia peranal fresca, se debe realizar un examen endoscópico. 
  • Si hay una hemorragia en el área de la anastomosis, está indicada primariamente la hemostasia endoscópica con clip. Solo en casos excepcionales es necesaria una operación de revisión. Controles estrechos de la hemoglobina en plasma así como del estado de coagulación son obligatorios.
  • En secreción sanguinolenta a través del drenaje colocado, está indicada la control de la hemoglobina y la coagulación. Según la magnitud de la hemorragia, el estado clínico y el valor de hemoglobina, está indicada la transfusión de concentrados de eritrocitos o la revisión operatoria. Si el estado clínico del paciente lo permite, es útil una angio-TC previa
  • En hemorragia postoperatoria masiva con inestabilidad circulatoria, está indicada una relaparotomía de revisión inmediata.

Estenosis anastomótica

• Sintomatología/clínica:
  • Evacuación irregular
  • Diarreas paradójicas
  • Sintomatología suboclusiva
  • Dolores abdominales
  • Terapia:
    • Primero intento de dilatación endoscópica
    • en caso de fracaso nueva creación operatoria de anastomosis

Hernia cicatricial y de trocar

• Frecuencia: 5 – 16%, aquí en el área de la incisión de extracción o como hernia de trocar
• Terapia: Tratamiento operatorio como pronto después de 6 meses, procedimiento basado en malla 

Lesión ureteral no detectada intraoperatoriamente:

• Sintomatología: 
  • Inespecífica
  • Dolores en flanco
  • Ev. fiebre hasta sepsis
  • Cantidad de orina reducida en fuga grande
  • Estasis urinaria en ligadura
  • Hematuria

Nota: Con catéteres ureterales colocados, una cierta hematuria puede no ser patológica.

CUIDADO: Drenaje abundante de líquido „claro“ a través del(los) drenaje(s) con cantidad de orina reducida simultáneamente son una señal de advertencia de lesión ureteral. 

• Diagnóstico: 
  • Creatinina en la secreción de drenaje
  • Valores de retención en suero
  • Ecografía
  • TC-urografía, urografía excretora
• Terapia:
  • En lesiones superficiales se puede intentar una sobrecostura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el lugar de la lesión, para suturar el uréter bajo visión abierta. En todo caso, está indicada la colocación de un catéter ureteral.
  • Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en lado opuesto, plástica de psoas-hitch).

Abdomen agudo/falla fascial en la incisión de extracción:

• Frecuencia: después de intervenciones mínimamente invasivas rara
• Formas: 
  • Incompleta: sutura cutánea preservada
  • Completa: órganos intestinales/omento visibles
• Momento: en el curso postoperatorio hospitalario (3.º – 14.º día)
• Diagnóstico/Clínica:
  • Herida secretora persistente, diagnóstico visual en asas intestinales visibles
  • Ecografía 
  • Ev. TC también para descartar otras patologías intraabdominales
• Terapia: Revisión operatoria con nuevo cierre fascial después de descartar una patología intraabdominal

 CUIDADO: No es infrecuente que una falla fascial sea un signo indirecto de una patología intraabdominal como una insuficiencia anastomótica, por lo que se debe descartar activamente.

Otras complicaciones detectadas postoperatoriamente:

• Lesiones nerviosas: Impotentia coeundi

Complicaciones médicas generales: Trombosis/ embolia; neumonía; complicaciones cardíacas; infección urinaria; ictus