Anatomía - Resección del recto, asistida robóticamente con escisión mesorectal total (TME)

En la operación son relevantes las siguientes porciones del intestino:

• Colon descendente:
  • Posición: secundariamente retroperitoneal
  • Suspensión peritoneal: fusionada con la pared posterior de la cavidad abdominal
  • Trayecto: desde la flexura izquierda (aquí: ligamento frenocólico con fijación al bazo) hasta la fosa ilíaca, se conecta al colon transverso y pasa al colon sigmoide
  • Longitud: 20-30 cm
• Sigma: 
  • Posición: intraperitoneal
  • Suspensión peritoneal: mesocolon sigmoide
  • Trayecto: desde la fosa ilíaca como asa (en forma de S) hasta la altura del 2.º-3.º vértebra sacral, se conecta al colon descendente y pasa al recto 
  • Longitud: variable (sigma elongado), por regla general: aproximadamente 35 cm 
• Recto:
  • Transición colon sigmoide – recto antes del 2.º-3.º vértebra sacral. 
  • Longitud 16 cm
  • Subdivisión en tercios: La altura de los límites se mide con el endoscopio rígido y se toma como referencia la línea anocutánea.
    • Tercio inferior 0-6cm
    • tercio medio 6-12cm
    • tercio superior 12-16cm
    • cada uno desde la línea anocutánea

• Fascia pelvis parietalis cubre la pared pélvica con vasos, nervios vegetativos y plexo venoso/nervioso presacral.
• Por encima de la transición anorrectal, encuentro de la fascia rectosacral y la fascia pelvis visceral.
• Las fascias viscerales incluyen la fascia propia del órgano pélvico (rodea el mesorrecto dorsal y lateralmente) y la fascia de Denonvilliers situada ventralmente
• La fascia de Denonvilliers envuelve en el hombre la pared posterior de la vejiga, las vesículas seminales y la pared posterior de la próstata. 

• Suministro arterial del hemicolon izquierdo, colon sigmoide hasta el recto superior a través de la Arteria mesenterica inferior (A. mes. inf./AMI)
  • Salida de la A. mes. inf. de la Aorta abdominalis a la altura de LWK 3
  • Arteria colica sinistra: suministra el C. descendens, un ramo ascendente se anastomosa con la A. colica media, un ramo descendente se anastomosa con una A. sigmoidea
  • Aa. Sigmoideae: 2-4 arterias, varios pequeños ramos al C. sigmoideum, anastomosis a A. coloica sinistra y A. rectalis superior
  • A. rectalis sup.: Se dirige desde dorsal al recto superior, anastomosis con A. sigmoidea y A. rectalis media de la A. iliaca interna
  • A. rectales media: de la A. iliaca int.
  • A. rectalis inf. de la A. pudenda int.

Atención: Plexus mesentericus inf. (Ganglion mesentericum inferius) rodea la salida de la A. mes. Inf. 

• Particularidades:
  • Flexura cólica izquierda: línea divisoria entre el área de suministro de la A. mes. sup. y la A. mes. Inferior
  • Anastomosis entre A. mesenterica superior (A. colica media) y A. mesenterica inferior (A. colica sinistra) cerca de la Flexura coli sinistra lejos del intestino (anastomosis de Riolan) 
  • Arcada de Drummond: arcada vascular, que cerca del intestino conecta los ramos de las arterias cólicas de la A. mes. Sup. y la A. mes. Inf. entre sí y se dirige caudal cerca del colon.

Atención: Inconstante: en el 20% de los casos, la anastomosis de Riolan no está o no está suficientemente desarrollada.

• Suministro arterial del recto: 
  • Tercio superior del recto a través de A. rectalis superior de la A.mes. inf., que se divide dorsalmente en dos ramos terminales, 
  • Tercio medio de la A. rectalis media (pareada, cada una como ramo de la A. iliaca interna) Las Aa. rectales mediae discurren en los llamados ligamentos laterales del recto y se seccionan durante la escisión mesorrectal total.
  • Tercio inferior a través de A. rectalis inferior (pareada, cada una como ramo de la A. pudenda interna de la A. iliaca interna. 

• Drenaje venoso 
  • Hemicolon izquierdo hasta el recto superior a través de V. colica sinistra, Vv. Sigmoidedeae Vv. rectales sup en la V. mes. Inferior, que desemboca en la V. splenica detrás de la cola del páncreas. Esta forma en la confluencia de la vena porta con la V. mes. Sup. y otras venas viscerales detrás de la cabeza del páncreas la vena porta
  • Recto inferior a través del área de drenaje de la V. cava inferior.

• Drenaje linfático
  • Para todos los segmentos del recto a lo largo del curso de la A. rectalis sup. y la A. mesenterica inferior.
  • En el tercio inferior adicionalmente a través de vías linfáticas a lo largo de las Aa. rectales mediae e iliacae internae a ganglios linfáticos en el área del Musculus levator ani y la Fossa ischiorectalis.
• Ganglios linfáticos en detalle:
  • El gran grupo de los Nodi lymphatici mesenterici inf. forma en el recto superior un grupo propio (Nodi lymphatici rectales sup.), 
  • Los Nodi lymphatici iliaci int. asumen la linfa del recto medio (de los Nodi lymphatici pararectales), 
  • Los Nodi lymphatici inguinales superficiales drenan la linfa de la región anal inferior, el ano y la piel de la región perineal.

• Estructuras nerviosas importantes:
  • Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Sistema nervioso vegetativo)
    • en la salida de la A. mes. Inf.
    • Nervios simpáticos involucrados: Nn. Splanchnici lumbales, nervios parasimpáticos involucrados: Nn. Splanchnici pelvici a través de Pl. Hypogastricus inf. Nn. sup.
  • Plexus hypogastricus superior
    • se encuentra en la bifurcatio aortae
    • Nervios simpáticos involucrados: fibras del Plexus aorticus abdominalis, Nn. splanchnici lumbales
    • Fibras parasimpáticas involucradas: Nn. splanchnici pelvici (S2-S4)
    • Órganos diana: Hemicolon izquierdo hasta recto, vejiga urinaria, uréter, próstata, útero, vagina
  • Plexus hypogastricus inferior
    • A ambos lados del recto hasta la vejiga urinaria
    • Fibras simpáticas involucradas: Nn. splanchnici sacrales
    • A través de Nn. hypogastrici conexión al Plexus hypogastricus superior
    • Fibras parasimpáticas involucradas: Nn. splanchnici pelvici (de S2–S4)
    • Órganos diana: Colon descendens, sigma, recto, vejiga urinaria, uréter, útero, vagina, próstata

• El colon descendente discurre de craneal a caudal adyacente a la pared abdominal lateral izquierda. Posee una relación posicional estrecha con:
  • Bazo (Flexura coli sinistra), 
  • Bolsa omental (dorso-medial de la Flexura coli sinistra), 
  • riñón izquierdo
  • Cola del páncreas (sección craneal del colon descendente).

Cave: La flexura cólica izquierda está fijada por el lig. frenicocólico al diafragma y por el lig. esplenocólico al bazo.

• El colon sigmoide discurre en forma de S desde la fosa ilíaca izquierda hacia la pelvis menor. La raíz del mesocolon sigmoide cruza desde la fosa ilíaca lateral hacia medial:
  • los vasos ilíacos comunes, 
  • el uréter
  • los vasos ováricos, o testiculares.
• Recto: Las estructuras vecinas del recto son dorsalmente el sacro y el cóccix, lateralmente junto a la A. y V. ilíaca int. los ganglios linfáticos regionales, el plexo sacro y partes del sistema nervioso autónomo, así como uréter y anexos. Ventralmente yacen en el organismo femenino útero y vagina, en el hombre la vejiga urinaria y próstata/glándulas seminales. Caudalmente se encuentra el suelo pélvico.

Cave: Trayecto del uréter:

• Dorsal al colon descendente y colon sigmoide bajo la fascia de Gerota desde el riñón hacia caudal
• sobre el músculo psoas, que cruza de latero-craneal a caudo-medial.
• Desemboca desde latero-craneal lateral del recto superior hacia la vejiga