Diagnóstico de estadificación:
- Colonoscopia completa
- Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
- para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para descartar un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
- Si colonoscópicamente se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM.
- Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, sangrado no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para descartar un carcinoma doble sincrónico
- Confirmación histológica
- Análisis de laboratorio con determinación del valor de CEA
Nota: En el momento del diagnóstico inicial, en aproximadamente el 30 % de todos los carcinomas colorrectales, el marcador tumoral CEA está elevado y, por lo tanto, debe determinarse preoperatoriamente. En el seguimiento tumoral, el CEA es un indicador fiable de una recidiva en los tumores que expresan marcadores y, además, en el caso de metástasis hepáticas, un factor pronóstico independiente. La importancia de CA 125 como parámetro de evolución para el tratamiento adicional de una carcinomatosis peritoneal demostrada es actualmente incierta (1, 2). CA 19-9 se discute recurrentemente como otro marcador tumoral, pero no aumenta la capacidad predictiva respecto a la presencia de una recidiva en comparación con una determinación aislada del valor de CEA.
- Radiografía de tórax en 2 planos
- Ecografía del abdomen
- RM de la pelvis menor
- Ecoendoscopia rectal
- En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filialización hepática
- En su caso, RM hepática en sospecha de filialización hepática
Nota: Aunque en la guía S3 se considera que una TC abdominal o TC tórax-abdomen no es necesaria, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve, además de para la detección de filiales hepáticas, para la evaluación del primario, en su caso, ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.
De (3): Körber et al.: Guía S3 carcinoma colorrectal, Programa de guías oncológicas de la AWMF, Sociedad Alemana del Cáncer e.V. y Ayuda Alemana contra el Cáncer. Estado: 2019. Consultado el: 03.07.2019.
Conferencia tumoral interdisciplinaria:
Todos los pacientes con carcinomas colorrectales deben presentarse en una conferencia tumoral interdisciplinaria después de la finalización de la terapia primaria (p. ej., operación, quimioterapia). En un estudio de Gran Bretaña, este procedimiento pudo aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes (4).
Es obligatorio presentarlos preterapéuticamente en las siguientes constelaciones (3):
- cada carcinoma de recto
- cada carcinoma de colon en estadio IV
- Metástasis a distancia
- Recidivas locales
- antes de cada medida ablativa local
Clasificación TNM:
El sistema TNM para el carcinoma de recto se define de la siguiente manera (5):
| T1 | Submucosa
|
| T2 | Muscularis propria |
| T3 | Tejido perirrectal: mesorrecto |
| T4 | T4a Peritoneo visceral T4b Otros órganos/estructuras
|
| N1/2 | N1a 1 metástasis en ganglio linfático regional N1b 2–3 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1c Satélites/nódulos tumorales en el mesorrecto N2a 4–6 ganglios linfáticos regionales N2b >6 ganglios linfáticos regionales
|
| M1 | M1a Metástasis limitadas a un órgano (hígado, pulmón, ovario, ganglios linfáticos no regionales, sin metástasis peritoneales) M1b Metástasis en más de un órgano M1c Metástasis en el peritoneo con/sin metástasis en otros órganos |
En Alemania, las recomendaciones para la terapia del carcinoma de colon y recto están ancladas en la guía S3 (Guía S3 Carcinoma colorrectal (Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma colorrectal. Estado: 30.11.2017. válida hasta 29.11.2022, Consultado el: 14.04.2023)
Los estadios UICC resultan entonces como sigue:
| Estadio UICC | TNM |
| 0 | Tis (Carcinoma in situ) |
| I | Hasta T2, N0, M0 |
| II | |
| IIA | T3, N0, M0 |
| IIB | T4a, N0, M0 |
| IIC | T4b, N0, M0 |
| III | |
| IIIA | Hasta T2, N1, M0 o T1, N2a, M0 |
| IIIB | T3/T4, N1, M0 o T2/T3, N2a, M0 o T1/T2, N2b, M0 |
| IIIC | T4a, N2a, M0 o T3/T4a, N2b, M0 o T4b, N1/N2, M0 |
| IV | |
| IVA | Cualquier T, cualquier N, M1a |
| IVB | Cualquier T, cualquier N, M1b |
| IVC | Cualquier T, cualquier N, M1c |
Clasificación por altura de los carcinomas de recto:
Para la planificación terapéutica, se debe realizar una clasificación de los carcinomas de recto según su distancia de la línea anocutánea (según UICC):
Tercio inferior del recto < 6 cm
Tercio medio del recto > 6 – 12 cm
Tercio superior del recto > 12 – 16 cm
Planificación terapéutica
La terapia del carcinoma de recto se deriva de los estadios TNM y UICC determinados en el diagnóstico (3):
| UICC | TNM | Subgrupo | Recomendación terapéutica |
| I | T1, N0, MO | <3cm, G1-G2, L0, R0 | excision local suficiente (TEM= microcirugía transanal) |
| >3cm o G3 o L1, R1/2 | operación oncológica según localización por altura (TAR, resección interesfinteriana, extirpación (ver abajo) | ||
| I | T2, N0, M0 | operación oncológica según localización por altura (TAR, resección interesfinteriana, extirpación (ver abajo) | |
| II | T3/T4, N0, M0 | tercio superior | TAR |
| tercio medio/inferior | radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante + | ||
| operación oncológica según localización por altura (TAR, resección interesfinteriana, extirpación (ver abajo) | |||
| III | cualquier T, N+, M0 | tercio superior | TAR |
| tercio medio/inferior | radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante + | ||
| operación oncológica según localización por altura (TAR, resección interesfinteriana, extirpación (ver abajo) | |||
| IV | cualquier T, cualquier N, M+ | en principio | Conceptos individualizados |
| primario sintomático (sangrado) | resección primaria | ||
| primario sintomático (estenosis) | primariamente colocación de estoma | ||
| M hep individual superficial | Resección en el marco de la resección del primario posible | ||
| M hep extensa resecable | Liver first o Chemo first | ||
| M hep extensa irresecable | inicialmente terapia sistémica primaria en primario asintomático y concepto "Liver first" | ||
| M per | en su caso, peritonectomía con HIPEC en PCI<20 (índice de carcinomatosis peritoneal) |
(TAR: resección rectal anterior profunda, TEM: microcirugía transanal, HIPEC: quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, PCI: índice de carcinomatosis peritoneal)
Procedimiento operatorio:
En el carcinoma de recto, la terapia curativa requiere en la mayoría de los casos, además de la resección del tumor primario en sano (es decir, con suficiente margen de seguridad), la extirpación del área de drenaje linfático regional con sección de la A. mesenterica inferior al menos distal al origen de la A. colica sinistra (llamado low tie) y la extirpación parcial o total del mesorrecto (PME= excisión mesorrectal parcial, TME= excisión mesorrectal total). La ligadura cercana al origen de la A. mesenterica inferior (llamado high tie) no tiene significado pronóstico, pero se realiza frecuentemente por razones técnicas operatorias para la movilización suficiente del hemicolon izquierdo para la reconstrucción (6).
Solo en casos estrictamente seleccionados es posible una resección curativa mediante medidas locales. Esto incluye carcinomas pequeños (<3cm), que están bien diferenciados (G1, G2) y no involucran vasos linfáticos ni vasos (L0, V0) (llamada situación de bajo riesgo). Aquí se debe aplicar la llamada TEM (microcirugía transanal) (7, 8).
Cave: En carcinomas T1 de alto riesgo (G3/4 y/o invasión de vasos linfáticos) y en carcinomas T2, la aparición de metástasis en ganglios linfáticos es del 10–20%, por lo que la excisión local sola no se puede recomendar conforme a las guías (3).
Nota: Si se presenta una constelación de alto riesgo después de la resección local post resección, debe realizarse una operación radical oncológica dentro de un mes (9, 10). Si el paciente la rechaza, se puede ofrecer como decisión individual por el tumorboard una radioterapia quimioterapéutica adyuvante para mejorar el pronóstico.
Como TME/PME se entiende la disección aguda a lo largo de estructuras anatómicas entre la fascia pelvis visceralis y parietalis con la extirpación completa del mesorrecto en el carcinoma del tercio medio e inferior del recto y la excisión parcial del mesorrecto en el carcinoma del tercio superior del recto.
Cave: Importante aquí es el ahorro de los nervios autónomos pélvicos (Nn. hypogastrici, Plexus hypogastrici inferiores et superior).
Las indicaciones para la resección rectal anterior profunda asistida por robot incluyen por lo tanto:
- neoplasia maligna del recto confirmada histológicamente
- neoplasia intraepitelial de alto grado no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente
- cualquier masa tumoral profunda en el recto con alta sospecha de proceso maligno
La indicación para el procedimiento operatorio en el carcinoma de recto depende fundamentalmente de la localización del tumor, en particular de la relación con la línea dentada y los músculos elevadores, de la infiltración en profundidad y de la función del esfínter. En la medida de lo posible, se deben preferir procedimientos que preserven la continencia ponderando la calidad de vida posterior esperada. En caso de mala función del esfínter, en lugar de una resección anterior profunda, se debe preferir la colocación de una colostomía permanente, que entonces, dependiendo del margen de seguridad a lograr desde el suelo pélvico, se realiza como extirpación rectal o preservando el suelo pélvico.
Si aboralmente no se puede garantizar un margen de seguridad suficiente mediante una resección rectal anterior profunda, se deben aplicar los siguientes procedimientos según la localización exacta por altura y en su caso infiltración:
- la resección rectal interesfinteriana
- la extirpación rectal abdominoperineal,
Márgenes de seguridad
En tumores del tercio superior del recto (>12 -16 cm desde la línea anocutánea), la sección del recto se realiza 5 cm distal del borde tumoral macroscópico. Además, aquí se realiza la PME. Se debe evitar un llamado coning (formación cónica del reseco distal).
Cave: En tumores T3 y T4 pueden ocurrir nódulos satélites o metástasis en ganglios linfáticos hasta 4 cm distal del borde tumoral macroscópico (11, 12).
Sin terapia neoadyuvante, en tumores de bajo grado con diferenciación buena o moderada en el tercio inferior del recto, se debe mantener un margen de seguridad de 1-2 cm in situ. En tumores de alto grado (G3/4), se debe aspirar a un margen de seguridad mayor.
En tumores distales del tercio inferior, después de radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante, para evitar una extirpación por lo demás necesaria, también puede ser suficiente un margen aboral de 0,5 cm.
Nota: Aquí es absolutamente necesario exigir un corte rápido intraoperatorio con la prueba de la ausencia de tumor en el margen de resección aboral.
En tumores del tercio medio e inferior del recto, se debe realizar la excisión mesorrectal total (TME) hasta el suelo pélvico.
Reconstrucción después de excisión mesorrectal total
La resección rectal profunda y ultraprofunda con anastomosis puede estar asociada en algunos casos con trastornos funcionales masivos y extremadamente gravosos para los pacientes respectivos en el vaciado intestinal. Fundamentalmente existen diferentes posibilidades de reconstrucción anatómica. Se debe evitar una descendorectostomía end-to-end recta (13). Las desventajas se muestran en una frecuencia fecal aumentada, así como en una continencia peor y calidad de vida.
De las diferentes formas de reconstrucción, las ventajas en cuanto a los resultados funcionales están mejor documentadas en el colon-J-pouch. El pouch de coloplastia transversa es inferior al J-pouch (14). Posiblemente equivalente al colon-J-pouch es la descendorectostomía side-to-end, que muchos prefieren debido a su ejecución más simple.
Extirpación
Si los esfínteres o el canal anal están infiltrados, se debe realizar la extirpación abdominoperineal (3). Aquí se recomienda desde el punto de vista oncológico la resección cilíndrica extralevatoria con inclusión de los elevadores (15).
Procedimiento en respuesta completa después de terapia neoadyuvante
En los casos en que después de la terapia neoadyuvante (ver abajo) clínicamente (DRU), endoscópicamente y por imagen (RM) no se puede demostrar más tumor, se puede renunciar a una operación (16).
Esto lo demuestra entre otros el metaanálisis de Dattani et al. del año 2018, que incluye 17 estudios con un total de 692 pacientes. Hubo 153 (22,1 %) recidivas locales, de las cuales el 96 % (n = 147/153) ocurrieron en los primeros tres años de seguimiento. El riesgo acumulativo de 3 años de una recidiva local fue del 21,6 % (IC 95 %, 16,0-27,8). Se realizó una operación de salvamento en el 88 % de los pacientes, de los cuales 121 (93 %) recibieron una resección completa (R0). Se descubrieron 57 metástasis (8,2 %), y 35 (60 %) fueron aisladas, sin evidencia de recrecimiento sincrónico; la incidencia de 3 años fue del 6,8 % (IC 95 %, 4,1-10,2). La tasa de supervivencia global de 3 años fue del 93,5 % (IC 95 %, 90,2-96,2).
Requisito para un procedimiento de watch and wait es la información detallada del paciente/de la paciente y su disposición a someterse a un seguimiento estricto. La duración del seguimiento debe ser al menos 5 años, además estos pacientes deben incluirse en estudios y registros. Un consenso internacional de expertos propone los siguientes intervalos de seguimiento y diagnóstico para 5 años: durante tres años cada 3 meses CEA, luego semestral; durante dos años cada 3 meses DRU, RM y endoscopia, luego semestral; durante 5 años TC tórax/abdomen superior meses 6,12,24,36,48,60 (17).
Estoma
En la resección rectal anterior profunda con TME se coloca un estoma temporal de desviación. En un estoma de desviación de este tipo, el ileostoma y el colostoma se consideran básicamente equivalentes. Hay buenos argumentos para ambas entidades de estoma. En metaanálisis más recientes, en ausencia de insuficiencia renal, se favorece más el ileostoma (18, 19).
Mediante un estoma no se reduce la incidencia de insuficiencia anastomótica, pero sí la morbilidad, en particular en cuanto a insuficiencias anastomóticas clínicamente relevantes y relaparotomías urgentes (20). Las colocaciones de estoma siempre deben discutirse preoperatoriamente con el paciente y marcarse. Los ileostomas se colocan al menos 1 cm prominentes, los colostomas ligeramente prominentes (3).
Cirugía laparoscópica en el carcinoma colorrectal
Ensayos controlados aleatorizados mono y multicéntricos (COLOR, COST, CLASSIC-Trial) mostraron entre técnicas laparoscópicas y abiertas en la cirugía del carcinoma de colon, con la expertise correspondiente del operador, ninguna diferencia en cuanto a indicadores de calidad quirúrgico-oncológicos (estado R, número de ganglios linfáticos) y los resultados a largo plazo (recidivas tumorales, supervivencia) (21-22).
Como ventaja de la cirugía mínimamente invasiva se pudo demostrar en el curso a corto plazo una morbilidad perioperatoria relativamente baja con morbilidad total y letalidad inalteradas (23).
En el curso a largo plazo no se encontraron diferencias ni para la tasa de hernias incisionales y relaparotomías por adherencias ni para recidivas tumorales entre operación laparoscópica y convencional (24, 25). También el estudio británico CLASSIC confirma la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica en carcinomas colorrectales (26).
Según la actual guía S3 “Carcinoma colorrectal”, por lo tanto, se puede realizar una resección laparoscópica del carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en casos adecuados (3).
Cirugía robótica en el carcinoma colorrectal
La cirugía robótica como desarrollo posterior de la cirugía laparoscópica ofrece con su mayor precisión en la guía de instrumentos y su visualización mejorada un potencial de optimización fundamentalmente grande en comparación con la laparoscopia simple, especialmente en relación con la cirugía oncológica del abdomen. Justo en el carcinoma de recto, la robótica podría compensar las desventajas de la preparación de la laparoscopia estándar en espacios estrechos, aquí en la pelvis menor. Sin embargo, para afirmarlo con seguridad, se necesita evidencia fuerte.
En el momento de la creación de la guía S3 alemana, la evidencia para la cirugía robótica debía evaluarse como insuficiente. Hasta el momento de la creación no había estudios prospectivos randomizados significativos sobre el valor de la robótica en el carcinoma colorrectal. Debido a la falta en el momento de la creación de la guía de resultados a corto plazo y especialmente oncológicos a largo plazo, la cirugía asistida por robot en el carcinoma de colon no se recomienda actualmente en la guía S3 válida fuera de estudios debido a esta situación de datos insuficiente en ese momento (3). Con tanta más expectación se espera la nueva guía que se publicará pronto.
Estudios meanwhile demuestran que la robótica en el carcinoma colorrectal se puede aplicar de manera segura y tiene ventajas en cuanto a la preservación de tejidos y la reducción de trastornos funcionales postoperatorios.
Los mejores datos sobre cirugía oncológica colorrectal asistida por robot versus laparoscópica convencional con resultados postoperatorios tempranos y también resultados oncológicos a largo plazo están disponibles para resecciones rectales y para la hemicolectomía derecha.
Lorenzon et al. incluyeron en su metaanálisis además de 18 estudios de casos y controles 3 RCTs (27). El objetivo era comparar los resultados postoperatorios tempranos entre resecciones colorrectales asistidas por robot y realizadas de manera convencional laparoscópica. Los resultados de los RCTs no mostraron diferencias entre pacientes resecados asistidos por robot y de manera convencional laparoscópica en cuanto al tiempo operatorio, la duración de la estancia hospitalaria o la morbilidad postoperatoria. Al considerar todos los estudios y todas las resecciones colorrectales, se encontraron costos menores y tiempos de OP más cortos en el lado de los pacientes operados laparoscópicamente, mientras que los operados robóticamente tenían una morbilidad ligeramente menor (odds ratio=0,6-0,9)
Un hito en relación con la cirugía robótica del carcinoma de recto representa el estudio Robotic Versus Laparoscopic Surgery for Middle and Low Rectal Cancer (REAL) (28.) El objetivo del estudio era generar evidencia de alta calidad en cuanto a efectos a corto y largo plazo de la excisión mesorrectal total/parcial robótica versus laparoscópica (TME/PME). El estudio REAL se diseñó como RCT (estudio controlado randomizado). Preveía una inclusión con randomización subsiguiente de pacientes con un carcinoma de recto confirmado histológicamente ≤10cm ab ano (tercio medio) o ≤5 cm ab ano (tercio inferior) en los estadios clínicos cT1–T3 N0–N1, cM0 o ycT1–T3 Nx, cM0. Se randomizó en los brazos robótico versus convencional laparoscópico. El endpoint primario es la tasa de recidiva local de 3 años (datos al respecto aún no publicados. Endpoints secundarios son la tasa de margen de resección circunferencial positivo (CRM+) y la tasa de complicaciones de 30 días (al menos Clavien-Dindo grado II). En 3 años se pudieron incluir y randomizar un total de 1240 pacientes de 11 centros (620 vs. 620). En el resultado, significativamente menos pacientes del grupo robótico tuvieron un CRM positivo (22/547 pacientes (4%) versus 39/543 pacientes (7,2%; p= 0,023)). Además, el número de ganglios linfáticos extirpados fue mayor en el grupo robótico (mediana 15,0 (IQR 13,0–19,0) versus 14,0 (IQR 1,0–4,0); p= 0,006). La tasa de complicaciones postoperatorias dentro de 30 días fue además menor en el grupo de pacientes operados robóticamente (16,2% versus 23,1%; p= 0,003). La motilidad intestinal se recuperó más rápido en el grupo operado robóticamente y los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria más corta. Finalmente, también la tasa de insuficiencias anastomóticas clínicamente relevantes fue con 5,1% versus 8,2% tendencialmente menor en el grupo robótico. Aunque aquí se perdió por poco el nivel de significancia (p= 0,057).
En un alto nivel de evidencia, el estudio REAL demuestra por lo tanto que (en manos de cirujanos versados en la técnica) la cirugía robótica en el carcinoma de recto del tercio medio e inferior en comparación con la cirugía laparoscópica muestra mejores resultados a corto plazo que la laparoscopia convencional y mejora especialmente la calidad oncológica de los resectos rectales (29).
En conclusión, se puede agregar aquí que en centros de intestino que ingresan en el registro DGAV, en el benchmark se dibuja que la robótica ha llevado a una mejora de los resultados perioperatorios y a excelentes resultados oncológicos o ha contribuido a ello (30). Además, se muestra que la proporción de pacientes operados mínimamente invasivos con éxito sin conversión es mayor en la robótica que en la laparoscopia convencional y que hay claramente menos contraindicaciones.
También el aspecto de costos de la robótica juega un papel significativo en la discusión una y otra vez. Así, por ejemplo, en un metaanálisis de Solaini, las intervenciones realizadas asistidas por robot estaban asociadas a costos significativamente más altos (31). Pero no se debe descuidar que después del establecimiento exitoso del sistema robótico en el curso se generan potenciales de ahorro más allá de los costos de adquisición y materiales. Así se muestra en los centros alemanes que han establecido la robótica para el carcinoma colorrectal, que por regla general la duración de la estancia de los pacientes operados robóticamente se reduce en comparación con los operados de manera convencional laparoscópica y que por regla general – excepto en el paciente multimórbido – ya no es necesario reservar una cama de vigilancia.
Resección multivisceral
En adherencia de un tumor a órganos vecinos, macroscópicamente no se puede aclarar con seguridad por el operador si se trata de una infiltración del carcinoma en el órgano vecino o solo de una reacción inflamatoria peritumoral. En tales casos, se deben evitar estrictamente biopsias e investigaciones de corte rápido, ya que aquí siempre existe el peligro de una diseminación local de células tumorales. Esta siempre está asociada a un deterioro significativo del pronóstico. Por lo tanto, si es técnicamente factible, se recomienda una resección en bloque del tumor con las estructuras infiltradas (resección multivisceral) (32). En el caso del carcinoma de recto, por ejemplo, puede ser necesaria una enteración pélvica completa. Intervenciones en sospecha de infiltración de órganos vecinos siempre deben discutirse y planificarse preoperatoriamente con el departamento correspondiente (ginecología, urología).
Íleo en el carcinoma de recto
Dado que un íleo en conexión con un carcinoma de recto por regla general está asociado a un carcinoma muy avanzado, casi siempre está indicada una radio-/quimioterapia neoadyuvante. Por lo tanto – para ganar tiempo para esta – en esta situación frecuentemente se debe colocar primariamente un transversostoma derecho (3).
Terapia tumoral multimodal
El progreso en el tratamiento del carcinoma de recto en los últimos 30 años se debe a una individualización creciente de la terapia, la implementación consecuente de principios quirúrgico-oncológicos, regímenes terapéuticos más agresivos en el estadio metastásico y el uso de técnicas operatorias mínimamente invasivas. Conceptos de tratamiento estandarizados en la terapia tumoral multimodal han llevado entre otros a un aumento de la tasa media de supervivencia de cinco años así como a la reducción de la tasa de recidiva locorregional.
Procedimiento:
Terapia neoadyuvante en carcinoma de recto no metastásico (3)
· Estadio UICC I: No se recomienda terapia neoadyuvante
· Estadio UICC II y III
- Tercio medio e inferior: radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante o radiación de corta duración
- Excepciones: Procedimiento operatorio primario posible:
- tumores cT1/2 en el tercio inferior y medio con afectación ganglionar radiológicamente dudosa
- tumores cT3a/b en el tercio medio con infiltración limitada en el tejido graso perirrectal en la RM así como sin sospecha de metástasis ganglionares o invasión vascular extramural
- Tercio superior: Tumores con alto riesgo de recidivas locales: Considerar radio-/radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante
· Realización: Están establecidos dos esquemas:
- Radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante fraccionada convencional, operación después de 6–8 semanas
- 45–50,4 Gy dosis total
- 5-FU iv o Capecitabina po
- Indicaciones: Principalmente cuando se aspira a un downsizing, es decir, en
- Tumores T4
- Tumores profundos con preservación planificada del esfínter
- <1–2 mm distancia tumoral a la fascia mesorrectal
- Después del restaging completo elegir procedimiento OP
- Radioterapia como irradiación de corta duración (5×5 Gy)
- Seguida de operación dentro de 10-14 días
- Con intervalo prolongado hasta la operación
- Intervalo 4–8 semanas: Si downsizing necesario y quimioterapia contraindicada (como alternativa a la radioterapia quimioterapéutica fraccionada convencional)
- Intervalo hasta 12 semanas: Si se aspira a downsizing, combinación con o sin quimioterapia posible
Terapia adyuvante en carcinoma de recto no metastásico
- Estadio UICC I y II en resección R0: no se recomienda adyuvancia
- Estadio UICC II y III en el tercio superior sin neoadyuvancia
- Análogo al carcinoma de colon
- En el estadio UICC II se trata de una llamada “situación posible”, es decir, dependiendo de factores de riesgo y estado de microsatélites se puede recomendar. En inestabilidad de microsatélites no se recomienda quimioterapia adyuvante. En presencia de factores de riesgo se debe considerar la quimioterapia adyuvante. A las situaciones de riesgo seleccionadas pertenecen: Tumor T4, perforación tumoral/- desgarro, operación en condiciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados demasiado bajo.
- En el estadio UICC III se recomienda la terapia adyuvante.
Nota: No existen RCTs para determinar el momento ideal de la terapia adyuvante. En un análisis retrospectivo de estudios de cohortes se calculó una correlación inversa entre el momento del inicio de una quimioterapia adyuvante y la supervivencia (33). Esto se confirmó también en análisis adicionales (34).
- Duración: 3–6 meses, dependiendo de la ponderación riesgo-beneficio
- Estadio UICC II: Monoterapia con fluoropirimidinas
- Estadio UICC III: Terapia combinada con oxaliplatino
- FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU en combinación con oxaliplatino
- XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatino
- En pacientes >70 años no debe realizarse terapia con oxaliplatino
- En contraindicaciones contra oxaliplatino debe realizarse una monoterapia con fluoropirimidinas
Nota: Solo por razones de edad no se debe omitir una quimioterapia adyuvante. En pacientes mayores de 75 años, sin embargo, no hay evidencia suficiente para la realización de una quimioterapia adyuvante.
- UICC II y III en el tercio inferior después de radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante previa:
- La duración de la quimioterapia perioperatoria debe sumar en total aproximadamente 6 meses.
- No hay recomendación clara a favor o en contra de una quimioterapia adyuvante según la guía actual.
- Práctica actual: Oferta de una quimioterapia adyuvante con esquemas óptimos de fluoropirimidina.
- UICC II y III en el tercio inferior sin terapia neoadyuvante previa:
- Radioterapia quimioterapéutica adyuvante o aditiva recomendada en presencia de factores de riesgo para una recidiva local, como:
- Estadio: pN2, pT3 en el tercio inferior del recto (en otra localización tumoral a partir de pT4)
- Resecciones R1
- Perforación tumoral intraoperatoria
- Calidad TME insuficiente
- pCRM+
- No se puede dar una recomendación general para la radioterapia quimioterapéutica postoperatoria para todos los pacientes con tumores en estadio UICC II y III.
- Si después de resección R0 primaria en estadio II/III no se realiza radioterapia quimioterapéutica adyuvante, debe realizarse una quimioterapia adyuvante análoga a los criterios de indicación y esquemas en el carcinoma de colon.
- Pat. después de una resección primaria, en los que no se ha utilizado radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante, pueden tratarse adyuvantemente según datos del estudio SCOT en analogía al carcinoma de colon si hay indicación (es decir, 3 o 6 meses dependiendo del perfil de riesgo, ver carcinoma de colon) (35).
- Radioterapia quimioterapéutica adyuvante o aditiva recomendada en presencia de factores de riesgo para una recidiva local, como:
Requisitos
- Requisito para una terapia adyuvante es la resección R0 del tumor primario. Base para la indicación de la terapia adyuvante después de resección tumoral con garantía de calidad es la determinación patohistológica del estadio, en particular la determinación del estado pN. Para la determinación de pN0 deben examinarse 12 o más ganglios linfáticos regionales (UICC 2002). Hallazgos inmunocitológicos de células tumorales aisladas en biopsias de médula ósea o ganglios linfáticos así como hallazgos de células tumorales citológicas en lavados peritoneales no son indicación para terapia adyuvante fuera de estudios.
Contraindicaciones generales
- Mal estado general (ECOG >2),
- infección grave
- expectativa de vida limitada por comorbilidades
- Cirrosis hepática en estadio Child B o C
- Insuficiencia cardíaca grave o insuficiencia cardíaca (NYHA III y IV)
- Insuficiencia renal avanzada ((pre-)terminal)
- Trastornos de la hematopoyesis, función medular limitada
- Incapacidad para participar en exámenes de control regulares
Nota:
Mientras que el valor de la quimioterapia adyuvante en el carcinoma de recto después de una resección rectal sin irradiación preoperatoria está asegurado, la quimioterapia adyuvante después de una radioterapia quimioterapéutica combinada o radiación de corta duración y TME completa se evalúa de manera controvertida. Después de radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante, según la doctrina actual, se debe ofrecer una quimioterapia adyuvante con esquemas óptimos de fluoropirimidina. Aquí existe una buena base de datos para capecitabina. Los datos de estudios existentes permiten actualmente (aún) no hacer recomendaciones terapéuticas diferenciales basadas en el grado o extensión de la respuesta del tumor a la radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante.
Pacientes más jóvenes con un riesgo aumentado de recidiva (ypStadium III) deben ser asesorados sobre la posibilidad de una terapia adicional con oxaliplatino (36).
La duración de la quimioterapia perioperatoria debe sumar en total aproximadamente 6 meses, p. ej. mediante otros 5-6 ciclos de capecitabina adyuvante o 8 ciclos de FOLFOX.
TNT (Terapia neoadyuvante total):
- La presentación presente toma en primer lugar la guía S3 alemana como punto de referencia y referencia. Pero no se debe dejar de mencionar que en el carcinoma de recto localmente avanzado (llamado LARC: locally advanced rectal cancer) en el pasado reciente el concepto de TNT (terapia neoadyuvante total) ha pasado a primer plano. Esta representa una posible alternativa especialmente en tumores con estadios tumorales biológicamente desfavorables y/o en preservación de órgano intencionada. Aquí la radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante convencional se amplía con una quimioterapia generalmente de 3 a 4,5 meses. Esta administración adicional de quimioterapia es posible después o antes de la radio- o radioterapia quimioterapéutica (como llamada quimioterapia de inducción o consolidación).
- Motivo para este posible cambio de paradigma, que en muchos centros ya ha entrado en la práctica clínica diaria, son algunos resultados de estudios prometedores publicados recientemente (RAPIDO, PRODIGE-23, OPRA, CAO/ARO/AIO-12 Trial, STELLAR). Así se pudo mostrar en varios estudios randomizados que la TNT ofrece una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad, especialmente para pacientes cuyos tumores presentaban características de alto riesgo (p. ej. criterios del llamado estudio RAPIDO): 1) Tumores T4, 2) Tumores con margen de resección mesorrectal amenazado / afectado, 3) Positividad EMVI, 4) Estado N2 y 5) ganglios linfáticos laterales agrandados (37-41).
- La configuración ideal de la TNT es actualmente objeto de estudios clínicos. También hay una definición internacional uniforme de LARC (locally advanced rectal cancer).
- Las siguientes configuraciones son posibles según las recomendaciones interdisciplinarias de grupos de trabajo de la DKG (Sociedad Alemana del Cáncer):
- 1) La radioterapia puede realizarse como radiación de corta duración (5x5 Gy) o radioterapia quimioterapéutica de larga duración.
- 2) La quimioterapia debe administrarse durante 3 a 4.5 meses, donde según datos del estudio CAO/ARO/AIO-12 y OPRA se debe preferir la quimioterapia de consolidación si el objetivo terapéutico es una tasa lo más alta posible de remisiones completas clínicas (cCR). La quimioterapia debe realizarse con FOLFOX o CapOx; el beneficio de una administración adicional de irinotecán (por ejemplo en el régimen FOLFIRINOX) no está demostrado.
Situación metastásica
En la situación metastásica se debe diferenciar fundamentalmente entre pacientes con metástasis sincrónica y metacrónica (42-44). La sincrónica debe considerarse aquí en comparación con la metacrónica como pronósticamente más desfavorable. Además, aquí faltan las informaciones sobre la dinámica de la enfermedad. El beneficio de una resección primaria es por lo tanto más incierto en este grupo de pacientes que en pacientes con metástasis metacrónica. Otros factores pronósticos que se pueden incorporar en la toma de decisiones son entre otros el número de lesiones metastásicas, la presencia de metástasis extrahepáticas (45).
Pacientes en buen estado general pueden someterse a un tratamiento intensivo, es decir, a una operación o quimioterapia. En manifestaciones tumorales resecables y constelación de riesgo favorable se debe aspirar primariamente a la resección de metástasis. Aquellos pacientes para los que primariamente no existe posibilidad de intervención quirúrgica deben recibir una quimioterapia sistémica lo más efectiva posible. Como objetivo terapéutico primario se aspira a la reducción tumoral máxima. La elección del régimen de quimioterapia depende decisivamente del perfil patológico molecular del tumor. En pacientes con tumores RAS de tipo salvaje, la localización del tumor primario se suma como base de decisión adicional.
La resección simultánea de metástasis hepáticas puede sin embargo en comorbilidad correspondiente o una edad más avanzada (>70a) llevar a una letalidad más alta. Especialmente en metástasis hepáticas sincrónicas múltiples se debe elegir un procedimiento en dos tiempos y multimodal (3).
La evaluación debe realizarse por un tumorboard con participación de un cirujano experimentado en cirugía de metástasis. En el caso de una filialización hepática extensa en estadio IV y un tumor primario asintomático sin estenosis y sin sangrado, también se puede comenzar una quimioterapia sin resección del primario (3).
Metástasis hepáticas resecables:
El objetivo terapéutico de pat. en estadio IV se consideraba anteriormente exclusivamente paliativo. En los últimos años, el pronóstico también en estadio IV pudo mejorarse claramente mediante tanto un manejo quirúrgico más radical como la terapia tumoral medicamentosa (combinación de terapia doble y anticuerpos), Se ha hecho evidente que en hasta el 25 % de los pat. con carcinoma colorrectal metastásico hepático sincrónico existe un potencial curativo, de modo que con una tasa de supervivencia de cinco años de hasta el 50 % el pronóstico para aprox. el 20 % de los pacientes metastásicos se pudo aumentar considerablemente (46).
En la literatura se reportan tasas de respuesta hasta el 60 % mediante la aplicación de diferentes protocolos de quimioterapia (47). Un potencial curativo existe también en pat. con recidiva hepática o metástasis pulmonar aislada. La tasa de supervivencia libre de enfermedad de pat. con metástasis hepáticas o pulmonares resecables es de hasta el 50% después de 5 años. Como criterio para la resecabilidad técnica de metástasis se considera el logro de una situación R0.
Además de la cuestión de la resecabilidad de metástasis, también criterios de la biología tumoral tienen una influencia no insignificante en la tasa de recidiva. Aquí se desarrollaron diferentes modelos pronósticos. Muy extendida es la aplicación de los criterios según Fong (45). Se basan en datos de pat. tratados primariamente quirúrgicamente sin terapia tumoral medicamentosa perioperatoria. El score de riesgo apoya una estimación beneficio-riesgo. No es un instrumento estático para la determinación de contraindicaciones. Un trabajo retrospectivo más actual demuestra que estos criterios también tienen validez en resección después de quimioterapia perioperatoria (48).
Indicación y esquemas de tratamiento óptimos de la terapia tumoral medicamentosa perioperatoria siguen siendo objeto de discusión. Se discuten en el caso individual y bajo consideración de la biología tumoral en el tumorboard. Siempre se debe discutir la posibilidad del tratamiento en el marco de un estudio.
Como terapia tumoral medicamentosa en metástasis hepáticas resecables se puede utilizar basada en los datos del ensayo fase III EORTC 40983 Intergroup Trial una terapia perioperatoria con FOLFOX, respectivamente 3 meses pre- y postoperatoriamente. Datos que justifiquen el uso de una terapia molecular dirigida en la situación de metástasis resecables no existen hasta ahora. Cetuximab en este setting de tratamiento incluso empeoró los resultados terapéuticos. FOLFOX perioperatorio debería ofrecerse tendencialmente más bien a pat. con un riesgo más alto o a pacientes en los que después de coordinación interdisciplinaria una “ventana biológica” para la observación de la biología tumoral parece sensata.
Si no se administró quimioterapia perioperatoriamente, esto también puede hacerse post operatoriamente, preferentemente con un fluoropirimidina y oxaliplatino. Especialmente en situaciones en las que se asume un bajo riesgo de recidiva después de resección de metástasis, una quimioterapia aditiva o “secundariamente adyuvante” parece prescindible debido a los efectos en general bajos en parámetros de supervivencia. Datos más nuevos de un estudio japonés randomizado mostraron aunque una mejora de la supervivencia libre de progresión mediante una quimioterapia de 6 meses con FOLFOX, sin embargo ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia global (49).
Resección de metástasis hepáticas
La resección de las metástasis es parte central del concepto curativo. Las siguientes condiciones deberían cumplirse para un procedimiento operatorio:
- Exclusión de metástasis extrahepáticas no resecables
- > 30 % tejido hepático funcional residual postoperatoriamente
- margen de seguridad suficiente a vasos hepáticos críticos
- ninguna insuficiencia hepática, ninguna cirrosis hepática Child B o C
- ECOG 0 – 2
- ninguna comorbilidad grave
Decisiones sobre la resecabilidad de metástasis hepáticas siempre deben tomarse en el marco de conferencias tumorales interdisciplinarias.
Estándar en la terapia local de metástasis hepáticas es la resección quirúrgica abierta con o sin terapia tumoral medicamentosa perioperatoria. Datos hasta ahora muestran que la resección laparoscópica aunque reduce la morbilidad, pero sin influencia en la mortalidad de 90 días. Como alternativas están disponibles procedimientos ablativos menos invasivos como la ablación por radiofrecuencia, la terapia láser o la irradiación estereotáctica. Para estas formas de tratamiento hay muy pocos datos sobre la supervivencia global. No hay estudios comparativos randomizados sobre la equivalencia oncológica de estos enfoques terapéuticos. Se recomiendan fundamentalmente en conceptos curativos dentro de estudios clínicos.
Resección de metástasis pulmonares
Metástasis pulmonares aisladas son más raras. Las siguientes condiciones deberían cumplirse para un procedimiento operatorio:
- Exclusión de metástasis extrapulmonares no resecables
- Resección R0 posible
- volumen residual pulmonar suficiente postoperatoriamente
- ECOG 0 – 2
- ninguna comorbilidad grave
Decisiones sobre la resecabilidad de metástasis pulmonares son tarea de conferencias tumorales interdisciplinarias.
Estándar en la terapia local de metástasis pulmonares era la resección quirúrgica abierta. Una alternativa son resecciones mínimamente invasivas mediante toracoscopia asistida por video (donde aquí la exclusión intraoperatoria de metástasis pulmonares ocultas debe evaluarse críticamente) o procedimientos radioterapéuticos (como la SBRT).
Carcinomatosis peritoneal
Si en un carcinoma colorrectal hay una carcinomatosis peritoneal aislada y limitada, se puede comprobar la indicación para la cirugía citorreductora, seguida de una quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Mediante el uso de esta terapia combinada se pudo demostrar una ventaja significativa de supervivencia en el sentido de una prolongación de la supervivencia mediana de 12,6 a 22,3 meses (50).
Para la determinación del alcance de la carcinomatosis peritoneal sirve el Peritoneal Cancer Index (PCI). Deben cumplirse los siguientes requisitos:
- PCI<20
- Ninguna metástasis extraabdominal
- Posibilidad de resección macroscópica o destrucción de todas las manifestaciones tumorales
Si el valor PCI en pacientes sin metástasis extraabdominales adicionales es inferior a 20, se puede realizar – si es posible una resección R0 – en centros especializados la citorreducción operatoria con HIPEC. Aquí se debe preferir la realización en el marco de estudios (3).
Concepto perioperatorio
El concepto ERAS (“enhanced recovery after surgery”) de la rehabilitación postoperatoria multimodal en la cirugía gastrointestinal se implementa en la mayoría de las clínicas en forma parcialmente modificada. Objetivo del concepto es controlar rápidamente los cambios patofisiológicos provocados por la intervención operatoria como fatiga, atonia intestinal y resistencia a la insulina. Al concepto pertenecen entre otros la remoción temprana de sondas gástricas y drenajes intraabdominales, el inicio temprano de la alimentación oral, estimulación de la motilidad intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) y la movilización temprana. En numerosos estudios se pudo demostrar que con ayuda del concepto ERAS se puede lograr una clara reducción de la duración de la estancia, una reducción de la morbilidad perioperatoria y una aceleración de la convalecencia (51, 52).