Gastrectomía subtotal, asistida por robot

Se posiciona en decúbito supino sobre la gran almohada de vacío. El brazo izquierdo puede ser abducido. Gracias al uso de la almohada, se prescinde de todos los demás soportes. El asistente de mesa se sienta a la izquierda del paciente. La torre de vídeo se coloca a la derecha a la altura del tronco. La anestesia se encuentra en la cabeza de la paciente y el personal de enfermería de quirófano a la izquierda del asistente de mesa. El paciente se coloca antes del acoplamiento en posición anti-Trendelenburg de 15 grados

Precaución: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal en caso de deslizamiento del paciente.

Nota: Las almohadas de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

Los cuatro trócares robóticos se encuentran en una línea ligeramente curvada hacia caudal en los lados (smiley) 15 cm por debajo del curso anticipado del colon transverso (siempre por debajo del ombligo). Los trócares se insertan simétricamente con una distancia de 8 cm entre cada uno. El tercer trócar desde el lado derecho del paciente visto es un trócar robótico de 12 mm, los otros tres son trócares de 8 mm. En el abdomen inferior izquierdo se introduce entre el trócar 3 y 4 un trócar asistente de 12 mm 3 a 4 cm caudal a la línea de trócares mencionada. El paciente se coloca en posición moderada con los pies bajos (15 grados anti-Trendelenburg.

Precaución: Los trócares deben estar con el anillo negro ancho al nivel de la pared abdominal muscular (llamado Remote Center), para minimizar los movimientos de cizallamiento en la pared abdominal y no lesionarla durante el movimiento.

El carro del paciente se coloca ligeramente desplazado hacia la izquierda sobre la cabeza del paciente (daVinci X. En la plataforma Xi, el robot puede acoplarse alternativamente desde ambos lados del paciente, normalmente directamente desde la derecha en el estómago). Los brazos se conectan con los cuatro trocares robóticos (acoplados). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se "aparcan" bajo la pared abdominal ventral.  (4: completamente a la derecha desde la perspectiva del paciente: Cardiere, 1: bipolar forceps, 2: cámara, 3: tijeras o Vessel-Sealer, (dos manos izquierdas).

Nota: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del assist trocar al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos antes del inicio de la operación. En este proceso, también se controla que los trocares con el Remote Center se encuentren al nivel de la pared abdominal muscular.

• Incisión por punción en el abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Creación de un neumoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trocares
• Introducción de un trocar robótico
• Introducción de la cámara con la mano
• Introducción de 3 trocares Xi cada uno a 8 cm de distancia entre sí bajo visión
• Trocar de asistente 12 mm caudal entre 3 y 4
• Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg
• Acoplar brazo de cámara + introducir cámara (3)
• (Targeting en el Xi)
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto a través del trocar de asistente
• Burpen (doble pulsación del Port Clutch)
• Introducción de los instrumentos e introducción en la anatomía objetivo (1: pinza de sujeción Cadiere, 2: pinza bipolar, 3:  cámara 4: tijera monopolar) (orden de derecha a izquierda)
• Cambio a la consola

Se opera con una pinza de sujeción Cadiere a través del trócar derecho, pinza bipolar a la izquierda junto a ella seguida de la cámara y la tijera monopolar completamente a la izquierda exterior (desde la perspectiva del paciente). 

El omento se tensa con la pinza de agarre Cadiere hacia ventral y craneal. El asistente de mesa mantiene el colon transverso hacia caudal y crea contratracción. Se comienza en la línea media y primero se eleva el omento de manera estratificada del transverso, hasta alcanzar la bolsa. Preparación inicialmente hacia la izquierda y desprendimiento del omento de la flexura izquierda y posiblemente del colon izquierdo (si adherente). Posteriormente preparación hacia la derecha. En ello se libera el mesocolon transverso del „mesogastrio“ (tronco de los vasos gastromentales derechos). Finalmente desprendimiento del omento de la flexura derecha y posiblemente del colon ascendente.  

Precaución: El omento llega muy cerca del colon transverso. ¡Evitar lesiones térmicas del transverso durante la preparación! También el mesocolon debe ser preservado de manera segura, para prevenir trastornos de perfusión del colon.

Nota: La omentectomía es un paso quirúrgico laborioso y no infrecuentemente que consume tiempo. Sin embargo, por razones oncológicas nos adherimos a la omentectomía en bloque, ya que se puede realizar de manera rápida y segura con el robot.

El estómago con el omento adherido se eleva craneal y ventralmente con la Cadiere. En el borde inferior del páncreas se muestra la desembocadura de la vena gastroepiploica en el tronco de Henle. El vaso se asegura centralmente de forma doble y periféricamente de forma simple con clips Hemoloc® verdes y se secciona. El origen de la arteria gastroepiploica de la arteria gastroduodenal se asegura de la misma manera y se liga.

Precaución: El tronco de Henle requiere la máxima precaución en la preparación. En particular, en este paso es importante preservar la vena cólica derecha superior.

Ahora se desplaza nuevamente el omento hacia caudal. Para ello, primero es necesario una adhesiolisis de la vesícula biliar. Representación de las estructuras en el triángulo de Calot. El conducto cístico se asegura dos veces con clips Haemolok y se transecciona entre ellos. Procedimiento análogo para la arteria cística: doble clipado con clips Haemolok y transección entre ellos. Extracción anterógrada de la vesícula biliar del lecho vesicular con la tijera monopolar. A continuación, se realiza la hemostasia en el lecho vesicular con la pinza bipolar. La recuperación de la vesícula biliar mediante bolsa de recuperación finaliza este subpaso.

Nota: Si en una resección gástrica siempre está indicada una colecistectomía, se discute de manera controvertida. Esto lo determina el estándar interno de la casa. En caso de patología vesicular correspondiente, lo está de todos modos.