Anatomía - Gastrectomía subtotal, asistida por robot

• El estómago es un órgano hueco muscular que se encuentra entre el esófago y el duodeno. Se sitúa en la parte superior izquierda y media del abdomen directamente debajo del diafragma. El estómago, con un llenado moderado, mide en promedio 25-30 cm de largo y tiene una capacidad de almacenamiento de 1,5 litros y en casos extremos incluso hasta 2,5 litros. La posición, el tamaño y la forma del estómago varían mucho según la edad, el estado de llenado y la posición del cuerpo. Existen grandes diferencias interindividuales.
• Se puede dividir el estómago en diferentes secciones :
  • Cardia (entrada del estómago, orificio superior del estómago, Ostium cardiacum):
    La cardia es un área de 1-2 cm donde el esófago desemboca en el estómago. Aquí se encuentra la transición abrupta de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica, que generalmente se puede reconocer bien con el endoscopio.
  • Fundus gastricus (fondo del estómago):
    Por encima de la entrada del estómago, el fundus se aboveda hacia arriba, también llamado “cúpula gástrica” o Fornix gastricus. El fundus suele estar lleno de aire, que se traga involuntariamente al comer. En la persona de pie, el fundus forma el punto más alto del estómago, por lo que en la radiografía el aire acumulado se reconoce como “burbuja gástrica”. Frente a la entrada del estómago, el fundus está delimitado por un pliegue agudo (Incisura cardialis).
  • Corpus gastricum (cuerpo del estómago):
    La parte principal del estómago está formada por el cuerpo del estómago. Aquí se encuentran pliegues longitudinales profundos de la mucosa (Plicae gastricae), que se extienden desde la entrada del estómago hasta el píloro y que también se denominan “calle gástrica”.
  • Píloro (Pars pylorica, portero del estómago):
    Esta sección comienza con el antro pyloricum dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus) y termina con el portero del estómago propiamente dicho (Píloro). Aquí se encuentra el músculo esfínter del estómago (M. sphincter pylori), formado por una fuerte capa muscular anular que cierra el orificio inferior del estómago (Ostium pyloricum). El píloro cierra la salida del estómago y deja pasar periódicamente algo de papilla alimenticia (quimo) al duodeno siguiente.
• El estómago se encuentra intraperitoneal y muestra por ello un recubrimiento de serosa, solo la cardia dorsal está libre de serosa. Los mesogastrios embrionarios llegan, a través de la rotación del estómago, de su posición sagital original a una frontal: El omento menor se extiende desde la curvatura menor hasta la porta hepática, el omento mayor se extiende desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.
• El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos que se dirigen, entre otros, al hígado y al bazo. Forma con su lado convexo la gran curvatura del estómago (gran curvatura gástrica/ Curvatura major) y con el lado cóncavo la pequeña curvatura del estómago (pequeña curvatura gástrica/ Curvatura minor). Su pared anterior se denomina Paries anterior, su pared posterior como Paries posterior. De la gran curvatura parte el omento mayor. El omento menor se extiende entre el lóbulo izquierdo del hígado y la curvatura menor.

Pared gástrica
La pared gástrica muestra bajo el microscopio de dentro hacia fuera una estructura en capas característica:

• La túnica mucosa es la capa mucosa que reviste el estómago por dentro. Se divide la mucosa gástrica en tres subcapas: La lámina epitelial mucosa forma un moco neutro resistente que protege la mucosa gástrica de daños mecánicos, térmicos y enzimáticos. Debajo sigue como capa de deslizamiento la lámina propia mucosa, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (glandulae gastricae). Por último, se encuentra una estrecha lámina muscular mucosa, una delgada primera capa muscular que puede cambiar el relieve de la mucosa.
• La tela submucosa sigue en la consideración de dentro hacia fuera a la mucosa gástrica. Representa una capa de deslizamiento suelta que consiste en tejido conjuntivo. En la tela submucosa discurre una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como un plexo de fibras nerviosas, el plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla la secreción gástrica. Este plexo trabaja independientemente del sistema nervioso central (SNC) y es influido por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue una potente túnica muscular, que se divide en tres subcapas con fibras que discurren en diferentes direcciones: una capa interna de pequeñas fibras musculares oblicuas (fibrae obliquae), luego una capa muscular circular (stratum circulare) y por fuera una capa muscular longitudinal externa (stratum longitudinale). Esta musculatura se encarga de la peristalsis del estómago, que es responsable de la mezcla constante del quimo con el jugo gástrico. Entre la capa circular y longitudinal discurre un plexo de fibras nerviosas, el plexo mientérico (plexo de Auerbach), que controla la función de la musculatura. Al igual que el plexo submucoso, este plexo trabaja en gran medida de forma autónoma, pero es influido por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue de nuevo una capa de deslizamiento conjuntiva (tela subserosa).
• El cierre lo forma la túnica serosa. También la serosa se divide en varias capas. A la tela subserosa le sigue la lámina propia serosa. En esta discurren los vasos sanguíneos y vasos linfáticos así como nervios. Además, se encuentran en la lámina propia células de la defensa inmunitaria, que se denominan manchas lechosas (macula lactea). La lámina epitelial serosa finalmente está orientada hacia la cavidad corporal y consiste en un epitelio plano monocapa, el epitelio seroso. Esta capa es brillante, transparente y asegura mediante una delgada película de líquido una buena capacidad de deslizamiento del estómago respecto a los órganos adyacentes.

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (glandulae gastricae) se encuentran en la lámina propia mucosa y se pueden encontrar en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1 mm² de la superficie mucosa. En la pared del tubo glandular se encuentran diferentes células:

• Células mucosas: Producen el mismo moco neutro que las células epiteliales.
• Células accesorias: Estas células se encuentran bastante superficiales en la glándula y secretan moco alcalino, es decir, el valor de pH es alto debido a los iones bicarbonato (iones HCO₃) contenidos en él. Esta propiedad es importante para controlar el valor de pH del estómago y regularlo si es necesario. El moco recubre la mucosa gástrica y protege así de la autodigestión por el agresivo ácido clorhídrico (HCl) y enzimas como proteínas autodigestivas. Este tipo de célula se encuentra en mayor cantidad en la cardias y en el fundus del estómago.
• Células principales: Estas células producen la enzima precursora inactiva pepsinógeno, que después de la liberación se convierte por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa pepsina y es responsable de la digestión de las proteínas alimentarias. Dado que la enzima solo entra en contacto con el ácido clorhídrico en la superficie de la glándula, se evita que se produzca una autodigestión de las glándulas por la enzima. Esta forma celular se encuentra principalmente en el cuerpo del estómago.
• Células parietales: Estas células, que se encuentran en mayor cantidad en el cuerpo gástrico, forman abundantes iones hidrógeno (iones H+), que se necesitan para la formación del ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un valor de pH muy bajo de 0,9-1,5. Además, las células parietales forman el llamado factor intrínseco. Esta sustancia forma en el intestino con la vitamina B12 de la alimentación un complejo, que luego puede atravesar la pared del intestino delgado. Esta vitamina es de particular importancia en la eritropoyesis (una extirpación gástrica puede llevar por tanto a anemia).
• Células G: Estas células, que se encuentran preferentemente en el antro del estómago, producen gastrina para aumentar la formación de HCl en las células parietales.

El estómago sirve como reservorio para la comida ingerida. Su tarea es almacenar y mezclar la comida. En el estómago se produce el jugo gástrico ácido (moco y HCl) y enzimas que predigieren algunos componentes de la comida. Posteriormente, el quimo se transfiere por porciones al duodeno a través del píloro.

Puede almacenar la comida durante horas y, de esta manera, asegura que podamos cubrir la necesidad diaria de alimentos con pocas comidas más grandes.

El suministro arterial del estómago se realiza a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del tronco celíaco no pareado. Estos discurren para el suministro del órgano a lo largo de las curvaturas del estómago como arcadas vasculares y forman entre sí numerosas anastomosis:

• Arteria gástrica derecha de la A. hepática propia hacia la parte inferior de la curvatura menor,
• Arteria gástrica izquierda hacia la parte superior de la curvatura menor,
• Arterias gástricas cortas de la A. esplénica hacia el fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omental) derecha de la A. gastroduodenal hacia la parte inferior (derecha) de la curvatura mayor,
• Arteria gastroepiploica (-omental) izquierda de la A. esplénica hacia el lado izquierdo de la curvatura mayor,
• Arteria gástrica posterior de la A. esplénica hacia la pared posterior.

De esta manera, el estómago se suministra a través de 2 arcadas vasculares entre la A. gástrica izquierda y derecha en la curvatura menor, así como la A. gastroepiploica izquierda y derecha en la curvatura mayor.

Paralelamente al suministro arterial discurren las 4 grandes venas del estómago a lo largo de las dos curvaturas. En total, se forman de ellas venas colectoras (V. gástrica izquierda y derecha directamente en la V. porta hepatis, V. gastromental izquierda y Vv. gástricas cortas hacia la V. esplénica, y V. gastromental derecha hacia la V. mesentérica sup.), que finalmente desembocan todas en la vena porta.

El suministro nervioso del estómago está sometido predominantemente al sistema nervioso autónomo. Además, se encuentran también fibras sensitivas: El simpático suministra la musculatura del píloro, el parasimpático (N. vago X) suministra la musculatura gástrica restante y las glándulas del estómago. El N. vago discurre a la derecha e izquierda paralelo al esófago, pasa el diafragma a través del hiato esofágico y llega al lado izquierdo a la superficie anterior del estómago (Tr. vagal anterior), al lado derecho a la superficie posterior (Tr. vagal posterior). Las fibras sensitivas del estómago, por el contrario, discurren aferentemente a través del N. esplácnico mayor hacia los ganglios espinales torácicos.

Los vasos linfáticos drenantes del estómago discurren paralelos al suministro arterio-venoso del órgano:

• La linfa de la curvatura menor drena paralela a las Aa. gastricae sinistra / dextra en los Nll. gastrici sinistri / dextri,
• Del fundus gástrico fluye la linfa paralela a la A. splenica en los Nll. splenici,
• La linfa de la curvatura mayor drena paralela a la suspensión del omento mayor a los Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
• De la región pilórica drena la linfa en los Nll. pylorici.

De los ganglios linfáticos regionales mencionados, la linfa fluye posteriormente a los Nll. coeliaci, los ganglios linfáticos mesentéricos superiores y el ductus thoracicus.
Otra vía de drenaje de la linfa la representan los Nll. pancreatici, de modo que los tumores del estómago pueden metastatizar al páncreas. Como particularidad del carcinoma gástrico, se encuentra repetidamente en la región cervical lateral izquierda un ganglio linfático llamativo (ganglio linfático de Virchow), que indica una metastatización avanzada.

Por razones quirúrgicas, las estaciones de ganglios linfáticos se dividen en 3 compartimentos:

• Compartimento I (grupo de GL 1-6): todos los GL directamente en el estómago: paracardiales (grupo 1+2), en la curvatura menor y mayor (grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo de GL 7-11/12): GL a lo largo de los grandes vasos: A. gastrica sin. (grupo 7), A. hepatica communis (grupo 8), truncus coeliacus (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10), A. lienalis (grupo 11), en el carcinoma distal: GL en el lig. hepatoduodenal (grupo 12),
• Compartimento III (grupo de GL 12/13-16):  Ganglios linfáticos detrás de la cabeza del páncreas (grupo 13), en la raíz mesentérica y el mesenterio (grupo 14+15) así como a lo largo de la aorta abdominal (grupo 16), en el carcinoma proximal: GL en el lig. hepatoduodenal (grupo 12),

Nota:

•   Estación de ganglios linfáticos 12: ligamento hepatoduodenal (incluyendo 12a – a lo largo de la A. hepatica, 12b – a lo largo del ductus choledochus, y 12p – posterior).
•   Según la clasificación de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), que sirve internacionalmente como referencia, la linfadenectomía D2 incluye en:
• carcinomas gástricos distales (p. ej. localizaciones antrales o cercanas al píloro) también la estación 12a.
• carcinomas gástricos proximales (cardias/fundus) generalmente no la estación 12 – aquí no forma parte de la disección D2.

Japanese Gastric Cancer Association (JGCA). Guías de tratamiento del cáncer gástrico japonés 2021 (6ª edición). Gastric Cancer. 2023.