Gestión perioperatoria - Gastrectomía subtotal, asistida por robot

Carcinoma gástrico primario

• En el enfoque terapéutico curativo y con resecabilidad local, existe básicamente la indicación quirúrgica siempre que no existan factores de riesgo masivos (enfermedades previas o estado general del paciente, véase contraindicaciones).
• En tumores localmente avanzados de los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) se debe realizar una quimioterapia pre-/perioperatoria.
• Para lograr márgenes de resección libres de tumor (R0), excepto en carcinomas mucosos (T1a N0 M0), se debe mantener en general un margen de seguridad proximal en el estómago de 5 cm (tipo intestinal según Lauren) o 8 cm (tipo difuso según Lauren) in situ. La extensión de la resección (gastrectomía total versus subtotal) está determinada por la localización/extensión del tumor y el margen de seguridad requerido por el tipo histológico.

Carcinoma gástrico temprano

• Se define como carcinoma gástrico temprano un tumor que, independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la extensión superficial y la metastasización a distancia, está limitado a la mucosa y submucosa de la pared gástrica. La muscularis propia del estómago está libre de tumor por definición.
• Se observan diferencias en los carcinomas tempranos en la frecuencia de una posible metastasización en ganglios linfáticos. Los tumores que ya han infiltrado la submucosa no son candidatos para una terapia endoscópica, ya que se debe esperar metástasis en ganglios linfáticos con una probabilidad del 4-20 %.
• Alrededor del 5 % de los pacientes presentan un carcinoma gástrico temprano de tipo mucoso (pT1m), en el que es posible un enfoque terapéutico curativo mediante una resección endoscópica, ya que la probabilidad de metastasización en ganglios linfáticos es extremadamente baja.
• Los pacientes afectados tienen una excelente prognosis con una tasa de supervivencia a cinco años de > 90 %.

Indicaciones para la resección endoscópica
Los carcinomas gástricos superficiales limitados a la mucosa (alrededor del 5 % de los pacientes) pueden tratarse con una resección endoscópica considerando los siguientes criterios:

• Lesiones de < 2 cm de tamaño en tipos elevados
• Lesiones de hasta 1 cm de tamaño en tipos planos
• Grado de diferenciación histológica: bueno o moderado (G1/G2)
• Sin ulceración macroscópica
• Invasión limitada a la mucosa

Situaciones especiales:

Carcinoma del remanente gástrico (tumores recidivantes después de gastrectomía subtotal):

• Gastrectomía del remanente con el resultado de una gastrectomía total

Oligometastasización:

• En el marco de un enfoque multimodal dentro de estudios y posibilidad técnica de extirpación de todas las localizaciones metastásicas.
• Las metástasis descubiertas intraoperatoriamente por primera vez pueden resecarse de manera análoga a la guía del esófago – si son R0-resecables.

Metástasis peritoneales:

• Requisito:
  • o   PCI < 12
  • o   resección completa de todas las partes tumorales macroscópicamente visibles posible
• Procedimiento:
  • terapia sistémica neoadyuvante
  • resección oncológica (gastrectomía/resección gástrica subtotal) con linfadenectomía D2 y márgenes de resección libres de tumor
  • resección completa de las metástasis peritoneales (cirugía citorreductora)
  • quimioterapia intraperitoneal hipertérmica,

En el enfoque terapéutico paliativo puede estar indicada la gastrectomía en casos raros (p. ej., hemorragia, perforación, estenosis).

Linfadenectomía

• La extirpación de los ganglios linfáticos de los compartimentos I y II se denomina D2-LAD y representa la linfadenectomía estándar en el carcinoma gástrico. Puede considerarse como el estándar de oro.
• Basado en la clasificación japonesa (numeración), los ganglios linfáticos se agrupan en varios compartimentos. Los ganglios linfáticos D1 abarcan las estaciones 1 a 6, el compartimento D2 además las estaciones 7 a 11.
• Los ganglios linfáticos de la estación 12 se incluyen en la resección oncológica en carcinomas distales localizados en el lado de la curvatura menor. Los ganglios linfáticos en el conducto biliar principal (estación 12b, se considera M1) a menudo no se disecan para evitar lesiones/desvascularización del mismo.
• En el compartimento D3 se encuentran los grupos 12 a 15 y por definición no son estaciones de ganglios linfáticos regionales del estómago. Dado que se evalúan pronósticamente como metástasis a distancia, se clasifican como M1 LYM en caso de afectación.
• Para obtener una clasificación pN0, la UICC requiere un número mínimo de 16 ganglios linfáticos regionales a examinar. En la guía S3 alemana, el número de ganglios linfáticos objetivo se indica como ≥ 25.

Específicas del paciente:

• Estado general muy reducido (p. ej., por caquexia tumoral)
• ECOG Status ≥ 2
• Comorbilidades relevantes con incapacidad para cirugía o anestesia, p. ej.
• Cirrosis hepática Child B y C
• función cardíaca y pulmonar deficiente (estado NYHA y estado GOLD)
• Estenosis carotídea de alto grado antes de la terapia
• Abdomen con adherencias en relación con un procedimiento mínimamente invasivo

Irresecabilidad relacionada con el tumor:

• Tumor irresecable con infiltración proximal de la A. mesentérica superior o del tronco celíaco 
• Cualquier forma de metástasis, excepto si la metástasis es completamente resecable como R0 (p. ej., carcinomatosis peritoneal limitada localmente, metástasis hepática solitaria, metástasis en ganglio linfático distante solitaria).
• Trombosis completa de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones venosas colaterales pronunciadas (cirrosis hepática).
• En caso de obstrucción de paso o hemorragia tumoral no controlable endoscópicamente, la gastrectomía puede estar indicada en su caso como intervención paliativa.

Contraindicación para una gastrectomía subtotal:

• Si según criterios oncoquirúrgicos, debido a la localización del tumor y al tipo histológico/patrón de extensión, no se pueden mantener las distancias de seguridad requeridas (5 cm para el tipo intestinal y 8 cm para el tipo difuso) hacia oral, se prohíbe una gastrectomía subtotal y está indicada una gastrectomía total/en su caso gastrectomía extendida transhiatal.

obligatorio:

• Análisis bioquímicos de sangre con los denominados marcadores tumorales (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsias escalonadas (al menos 8 PE)
• Ecografía abdominal: primer procedimiento de imagen para la evaluación de metástasis hepáticas.
• Endosonografía para la evaluación del estadio T, especialmente para la evaluación de un carcinoma gástrico temprano (tipo mucosa/submucosa). Identificación de constelaciones de riesgo uT3/4 N+ o detección de ascitis perigástrica. La evaluación de los ganglios linfáticos de la categoría N1 – 2 es posible, aunque con sensibilidad y especificidad limitadas. 
• TC de abdomen/pelvis (con medio de contraste i.v.): situación local, ganglios linfáticos, metástasis hepáticas
• TC de tórax para excluir metástasis pulmonares
• RM: pacientes en los que no se puede realizar una TC.
• La PET-TC no se recomienda de forma rutinaria para el estadiaje de carcinomas gástricos.

En T3/T4 adicionalmente

• Laparoscopia de estadiaje:
  • para excluir una metástasis peritoneal: Dado que una metástasis peritoneal todavía no se puede excluir de forma segura mediante procedimientos de imagen, se recomienda la laparoscopia diagnóstica para pacientes con carcinoma gástrico localmente avanzado (T3–T4) en principio antes del inicio de una quimioterapia neoadyuvante.
  • En hasta el 40% de los casos se muestra una metástasis peritoneal.
  • Además de la posibilidad de confirmación histológica del diagnóstico de metástasis peritoneales, una laparoscopia diagnóstica contribuye a minimizar intentos de exploración abierta innecesarios.
  • Además, puede detectar por sí sola metástasis hepáticas subcapsulares pequeñas no conocidas hasta entonces, eventualmente más EEUU (ecografía intraoperatoria) y PE (exéresis de prueba).
  • Se puede realizar adicionalmente un lavado peritoneal con citología. La probabilidad de una metástasis peritoneal metacrónica en presencia de una citología de lavado positiva es de aproximadamente el 80 %. Aquí se están realizando estudios para identificar pacientes que, a pesar de un hallazgo macroscópicamente negativo, puedan beneficiarse de medidas terapéuticas adicionales (HIPEC).
  • Para permitir la peritonectomía parietal completa en caso de metástasis peritoneal, los trocares en una laparoscopia diagnóstica siempre deben colocarse en la línea alba. Por lo general, son suficientes dos trocares, un trocar de 10 para la óptica y un trocar de 5 para la pinza de biopsia. También las metástasis en los trocares que surjan en el curso se pueden extirpar sin problemas en el marco de una laparotomía mediana.

• La quimioterapia neoadyuvante es un componente integral del concepto de tratamiento en el carcinoma gástrico.
• En el diagnóstico de carcinomas gástricos de los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) «debe/debería» según la guía actual realizarse una quimioterapia perioperatoria. Esta se inicia clásicamente de forma preoperatoria (neoadyuvante) y se continúa de forma postoperatoria (adyuvante). De esta manera se puede aumentar la tasa de resección R0, reducir la tasa de recidiva sistémica y mejorar el pronóstico general.
• Como concepto perioperatorio se ha establecido en Alemania y cada vez más también a nivel internacional el régimen FLOT (5 fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino, docetaxel). El valor pronóstico (sobretratamiento o concepto sensato) sigue siendo discutido. (Gockel I, Lordick F. Quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma gástrico. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.)
• Tras la finalización de la terapia neoadyuvante se recomienda evaluar la respuesta mediante TC y endoscopia.

En caso de quimioterapia preoperatoria planificada:

1.            Implantación de puerto

2.            Exploración laparoscópica para excl. carcinomatosis peritoneal

3.            si procede, colocación de stent en caso de disfagia

En caso de resección planificada

• Nutrición preoperatoria: Si procede, iniciar una terapia nutricional preoperatoria en pacientes que hayan perdido peso de forma significativa de forma preoperatoria. Un concepto nutricional debería elaborarse tempranamente, preferiblemente ya al inicio de la terapia multimodal. Además, también los pacientes sin signos de desnutrición deberían motivarse a tomar soluciones bebibles equilibradas de forma adicional a la nutrición normal durante 5–7 días de forma preoperatoria. 
• El día antes del día de la OP
  • análisis de laboratorio bioquímico sanguíneo actual, determinar grupo sanguíneo y solicitar concentrados de eritrocitos.
  • Profilaxis de trombosis (NMH (heparina de bajo peso molecular), medias antitrombosis) (véase guía sobre profilaxis de trombosis en la sección 1.10).

Riesgos generales de la cirugía:

• Trombosis, embolia pulmonar
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Lesión de órganos internos (intestino, hígado, bazo)
• Intervenciones posteriores
• Sangrado/hemorragia postoperatoria
• Neumonía
• Infección del tracto urinario
• Intolerancia a la heparina, HIT

Riesgos específicos de la cirugía:

• Conversión a un procedimiento abierto
• Letalidad entre 2 y10%
• decisión definitiva sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoriamente
• Insuficiencia de la anastomosis
• Insuficiencia del muñón duodenal
• sangrado endoluminal/intraabdominal
• Perfusión reducida del estómago de reemplazo
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia incisional

Posible ampliación requerida de la intervención:

• Colecistectomía
• Resección de metástasis hepáticas
• Esplenectomía

Indicaciones sobre:

• pérdida de peso temporal
• hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, derivación urinaria
• posible administración de sangre ajena

• Anestesia por intubación
• Sonda gástrica
• ZVK (Catéter venoso central)
• PDK (Catéter peridural)
• DK (Catéter permanente, transuretral) o intraoperatoria SPF (cateterización suprapúbica de la vejiga)

• Se posiciona en posición supina en ligera posición anti-Trendelenburg sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo puede ser abducido. Mediante el uso del cojín se prescinde de todos los soportes adicionales. Antes del acoplamiento se inclina al paciente en posición anti-Trendelenburg de 15 grados.

Precaución:

• El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal en caso de deslizamiento del paciente.

El equipo quirúrgico se compone en general de dos cirujanos, el cirujano de consola y el asistente de mesa. El asistente de mesa se sienta a la izquierda del paciente. La torre de video se encuentra a la derecha a la altura del tronco. La anestesia está en la cabeza del paciente y el cuidado quirúrgico a la izquierda caudal del asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Pinza Cardiere o pinza de agarre Tip-Up,
• (Pinzas bipolares Maryland),
• pinzas bipolares fenestradas,
• Cámara (30°),
• tijera monopolar,
• Sellador de vasos,
• Grapadora lineal SureForm 60 con cartucho azul

Trocares:

Robótico

• Tres trocares robóticos de 8 mm
• Un trocar robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Un trocar de asistente de 12 mm

Instrumentación básica:

• Bisturí nº 11
• Tijera de preparación
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijera de hilos
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trocares a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Si es necesario, aguja de Veress
• Si es necesario, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional

• Grapadora circular EEA 25 mm o 29 mm
• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza de agarre atraumática laparoscópica
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de succión-irrigación laparoscópico
• Bolsa de extracción para el espécimen
• Separador de herida Alexis tamaño S/M + guante
• Aplicador de clips si no es robótico, p.ej. Clips Hemoloc®

Configuración de instrumentos para “dos manos izquierdas“

• Puerto 1 (8mm): Pinza Cardiere o pinza de agarre Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm): pinzas bipolares
• Puerto 3 (12 mm): Cámara
• Puerto 4 (8 mm): Tijera/Sellador de vasos

Nota: Los puertos se numeran aquí en las denominaciones de derecha a izquierda desde la perspectiva del paciente. 

Configuración de instrumentos para “dos manos derechas“

• Puerto 1 (8mm): Pinza Cardiere o pinza de agarre Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm): Cámara
• Puerto 3 (12 mm): Grapadora lineal
• Puerto 4 (8 mm): pinzas bipolares

Nota: En X, la operación se inicia en la configuración de brazos 4-1-2-3 y se cambia al grapado a 2 manos derechas, para que el 3er puerto desde la derecha pueda utilizarse para el grapado.

Adicionalmente:

• Trocar de asistente:
• Aplicador de clips,
• pinzas de agarre intestinal atraumáticas,
• Succionador con irrigación,
• Torunda con mango
• Grapadora circular a través de separador de herida Alexis tamaño S/M + guante

Principios:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias
• un manejo anestésico moderno y el uso de procedimientos regionales
• la renuncia en la mayor medida posible a drenajes y accesos invasivos
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva que ahorra sangre en la mayor medida posible
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides
• una movilización temprana
• un inicio temprano de la alimentación así como
• una planificación del alta oportuna con el uso de un manejo del alta.

En detalle:

• Monitorización en unidad de cuidados intensivos (mín. 24 horas)
• Retirar drenajes intraabdominales dirigidos según el volumen de drenaje
• Opcionalmente, al 5.º día postoperatorio se puede realizar una radiografía con MDP (paso gastro-intestinal) o un control endoscópico de las condiciones de la anastomosis.
• Si se realizó esplenectomía: ¡Vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y meningococos!
• Gastrectomía: sustitución parenteral de por vida de vitamina B 12 ; en caso de aparición de heces grasas, se indica la administración de enzimas pancreáticas (Kreon).
• Sustitución de hierro y vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) en el curso postoperatorio posterior (aprox. a partir del 3.er mes postoperatorio).
• Después de quimioterapia preoperatoria, se debe decidir de manera interdisciplinaria sobre la quimioterapia postoperatoria dependiendo del grado de regresión, la respuesta clínica, la tolerabilidad y el estado general. Según las directrices alemanas actuales, en caso de progresión se recomienda no continuar la quimioterapia postoperatoriamente.

Seguimiento: Los tumores del abdomen superior tienen en general un pronóstico bastante malo. Durante mucho tiempo no hubo consenso sobre cómo se debería realizar el seguimiento. Gracias a conceptos terapéuticos multimodales cada vez más potentes, los pacientes con una metástasis limitada posiblemente puedan obtener una segunda oportunidad de curación a través del seguimiento. Por primera vez, la directriz actual recomienda un seguimiento estructurado. Incluye el control clínico y endoscópico así como el control mediante imagenología. Los intervalos deberían ser al menos semestrales en los primeros 2 años y después anualmente hasta el 5.º año. 

Alta: a partir del 5.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis: Movilización temprana, medias antitrombosis (ATS), heparina de bajo peso molecular (NMH).
Debido a la gran intervención, existe aquí un alto riesgo de tromboembolia. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Analgesia postoperatoria:

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios hay disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala de calificación numérica 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala de calificación verbal).

Precaución: Aspirar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos adversos sobre la motilidad intestinal y la curación de la anastomosis)

• PDC por el servicio de dolor de anestesia al 3.er día postoperatorio ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p. ej. Novalgin fijo y según necesidad Paracetamol según necesidad hasta 3x/día
• Administración de Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución de NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administración de Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Precaución: tenga en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como tabletas oral

Precaución: La medicación base debería adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación según necesidad: En VAS >= 4 según necesidad Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente postoperatorio >= 4 administración de un opioide retardado (p. ej. Targin 10/5 2x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debería administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico de procedimientos) así como a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

Movilización: Reposo físico hasta la finalización de la curación de la herida.

Fisioterapia: Movilización temprana, gimnasia respiratoria

Inicio de la alimentación: : A partir del 1.er día postoperatorio comenzar con té a sorbos. El inicio de la alimentación se comienza tradicionalmente después de 3 – 4 días con sopa con precaución. La yeyunostomía por catéter se puede cargar a partir del 2.º día postoperatorio con té 30ml/h, a partir del 3.er día postoperatorio consistir en la mitad de té, la mitad de solución de nutrición enteral y aumentar en cantidad. Alimentos sólidos después de MDP (paso gastro-intestinal).

Regulación del tránsito intestinal:
Si el tránsito intestinal no se inicia por sí solo después de 3 – 4 días, se puede ayudar con un laxante suave.

Incapacidad laboral:
La incapacidad laboral abarca en general 3-4 semanas y se prolonga соответственно en caso de una medida rehabilitadora

Informe médico: El informe médico debería contener información sobre: diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria

Tratamiento de rehabilitación posterior (AHB): si es necesario/deseado: inscribir a través del servicio social