Chirurgie oncologique du côlon mini-invasive
Dans le traitement des carcinomes colorectaux, la résection chirurgicale du segment intestinal porteur de la tumeur est essentielle. Le principe oncologique fondamental comprend la ligature centrale de la vascularisation artérielle avec réalisation d'une excision mésocolique complète (CME) ainsi que l'ablation complète de tous les ganglions lymphatiques associés au segment intestinal concerné [1, 2].
De nombreux essais contrôlés randomisés avec des critères d'inclusion et d'exclusion stricts et des directives claires quant à la qualification des opérateurs, ainsi que des études basées sur des données de registre et des études populationnelles, démontrent l'équivalence des résections coliques laparoscopiques (RCL) par rapport aux résections ouvertes conventionnelles (ROC) dans un contexte oncologique [3-13].
Par rapport à la ROC, la RCL présente une durée opératoire plus longue, une perte sanguine peropératoire moindre, un besoin réduit en analgésiques postopératoires, une atonie intestinale postopératoire moindre ainsi qu'une durée d'hospitalisation plus courte [4, 6, 10, 14, 15, 16]. Concernant la mortalité postopératoire, de vastes ECR ne montrent aucune différence statistiquement significative entre la ROC et la RCL [3, 4, 6, 17], tandis que les études basées sur des données populationnelles et de registre la retrouvent plus faible dans le groupe RCL [8, 11, 13].
Dans le choix entre ROC ou RCL, la localisation tumorale, un stade T bas, une taille tumorale estimée plus petite, un âge plus jeune du patient, le sexe féminin, le type d'établissement et un contexte électif sont des facteurs prédictifs d'une décision en faveur de la RCL [9, 11, 18].
Dans les carcinomes colorectaux également, le pronostic du patient dépend du nombre de ganglions lymphatiques retirés avec la pièce de résection [1, 19]. Dans de grands ECR, le nombre de ganglions lymphatiques retirés dans le groupe RCL est comparable à celui du groupe ROC [4-6, 15, 17].
De nombreuses études ont été menées avant l'établissement du principe CME. Cependant, une méta-analyse de 2017 a montré que, pour les résections réalisées selon les standards CME, la qualité de la pièce de résection reste largement comparable entre RCL et ROC en ce qui concerne le nombre de ganglions lymphatiques retirés et la surface du mésocôlon réséqué [20].
Il existe une certaine hétérogénéité dans les taux de conversion rapportés vers un abord ouvert conventionnel. Dans les grands ECR, il se situe entre 11 et 25 % [3-6], et dans les études basées sur des données populationnelles et de registre entre 5,7 et 19 % [11, 21-23]. Au fil du temps d'application de la RCL, avec l'expérience croissante des opérateurs ainsi que l'expérience dans la sélection des patients, le taux de conversion diminue (11,8 % → 8,6 % [21]). Dans l'essai MRC-CLASSIC, la conversion est associée de manière constante, jusqu'au suivi à 10 ans, à un risque de récidive significativement plus élevé et à une mortalité liée à la maladie [24]. La conversion est associée à un risque plus élevé de complications postopératoires [22].
Les facteurs de risque de conversion mentionnés comprennent notamment :
- indice de masse corporelle élevé
- classification ASA plus élevée
- interventions abdominales antérieures
- sexe masculin
- localisation tumorale au niveau du côlon transverse et de l'hémicôlon gauche
Dans un travail de 2012 avec un taux de conversion de 15,8 %, 20,8 % concernaient des interventions sur le côlon transverse, 20,7 % l'hémicôlon gauche, 15,6 % l'hémicôlon droit et 14,3 % le sigmoïde [25]. D'autres facteurs influençant le taux de conversion sont l'extension tumorale locale ainsi que la fréquence des RCL réalisées dans un établissement [18, 21, 26].
La question de savoir si une nouvelle technique opératoire (ici : la RCL) peut s'imposer dans le cadre oncologique dépend de sa comparabilité, voire de sa supériorité, par rapport à la technique actuellement établie (RCO) en termes de survie globale, de survie sans maladie et de taux de récidive. Les risques accrus initialement postulés de métastases d'implantation de la paroi abdominale (insertions de trocarts) et de dissémination de cellules tumorales ont rapidement pu être réfutés [27-29]. De grands essais randomisés contrôlés (ECR) montrent une comparabilité de la RCL par rapport à la RCO pour la survie globale et la survie sans maladie, ainsi que pour la fréquence des récidives locales et des métastases à distance [27, 29-32]. Certaines études basées sur des données de registre et des populations révèlent une supériorité de la RCL par rapport à la RCO, comme par exemple dans le travail de Völkl et al [9]. Une différence significative n'apparaît toutefois que pour les stades T1 à T3, mais pas pour le stade T4 et/ou les cas avec métastases ganglionnaires. Un autre travail décrit également un avantage significatif de survie après RCL, mais indépendamment de la localisation tumorale et du stade T [7].
Dans les cas localement avancés (T4a et T4b), les données actuelles suggèrent que même dans une situation T4, la RCL peut conduire à des résultats oncologiques satisfaisants et apparaît sûre et non inférieure à la RCO [9, 33, 34].