Prise en charge périopératoire - Bypass gastrique, laparoscopique

Les mesures chirurgicales, comme toutes les autres approches thérapeutiques du traitement de l'obésité, ne s'attaquent pas à la cause, car la cause réelle de l'obésité est complexe et encore largement inconnue. Selon les recommandations, elles sont envisagées dans les pays développés chez les patients présentant un IMC ≥ 35 kg/m² avec des comorbidités graves, telles que le diabète sucré, ou un IMC ≥ 40 kg/m², et chez qui les mesures thérapeutiques conservatrices se sont avérées inefficaces.

Lors du choix de la procédure, les paramètres suivants doivent être pris en compte :

• le poids initial du patient (IMC)
• la perte de poids attendue (EWL)
• la compliance
• l'âge
• un éventuel désir d'enfant chez les femmes
• comorbidités (en particulier le diabète sucré)
• le risque opératoire

D'autres facteurs à prendre en compte sont :

• sexe
• profession
• habitudes alimentaires

• maladies consomptives
• Grossesse
• absence de compliance
• Maladies de l'estomac et du duodénum

Étant donné que les saignements du moignon gastrique ne peuvent pas être traités par voie endoscopique, il existe une contre-indication pour les patients

• sous traitement anticoagulant à vie (Marcoumar ou AAS)
• nécessitant un traitement antalgique chronique (ulcérogène)

L'évaluation du risque revêt une grande importance en chirurgie de l'obésité. Outre le diagnostic standard (ECG, radiographie thoracique, biologie), elle comprend toujours une épreuve fonctionnelle respiratoire et une évaluation de l'état nutritionnel. L'exploration endoscopique de l'estomac revêt une importance particulière, surtout dans les procédures de résection telles que le bypass gastrique. En revanche, l'examen radiologique n'apporte des informations complémentaires que chez environ 5 % des patients. La polysomnographie de routine fait partie du standard dans les cliniques américaines, car entre 77 et 88 % des patients y présentent une apnée du sommeil.

La préparation préopératoire est réalisée conformément aux recommandations de la directive S3 actuelle « Chirurgie de l'obésité et des maladies métaboliques » ainsi qu'aux standards des centres certifiés pour l'obésité. L'objectif est d'optimiser le profil de risque périopératoire et de préparer le suivi à long terme.

Établissement interdisciplinaire de l'indication

Avant la réalisation d'un bypass gastrique, l'indication doit être examinée et documentée de manière interdisciplinaire. L'évaluation préopératoire comprend en particulier l'évaluation chirurgicale, interniste, nutritionnelle ainsi que psychologique ou psychosomatique.

Réduction pondérale préopératoire et conditionnement hépatique

Une réduction pondérale préopératoire est recommandée. En particulier chez les patients présentant une obésité viscérale marquée ou une stéatose hépatique, un régime hypocalorique de type formule (LCD/VLCD) pendant 1 à 2 semaines avant l'intervention peut améliorer les conditions opératoires.

Sevrage tabagique

Les patients doivent être encouragés à un sevrage tabagique rigoureux. Le tabagisme augmente le risque de complications pulmonaires, de troubles de la cicatrisation, d'insuffisances anastomotiques et d'ulcérations.

Optimisation des comorbidités

Les comorbidités associées à l'obésité doivent être équilibrées au mieux avant l'intervention. Il s'agit notamment de :

• Diabète sucré
• Hypertension artérielle
• Syndrome d'apnée obstructive du sommeil
• Cardiopathie coronarienne
• Insuffisance cardiaque
• Maladies pulmonaires chroniques

Gestion des médicaments

L'ajustement des médicaments antidiabétiques, anticoagulants et autres médicaments pertinents en termes de risque est effectué conformément aux recommandations actuelles relatives à la gestion périopératoire des médicaments.

Statut cutané et infectieux

Une attention particulière doit être portée aux infections cutanées, à l'intertrigo, aux plaies chroniques ainsi qu'aux modifications cutanées et des tissus mous d'origine diabétique. Celles-ci doivent être traitées autant que possible avant l'intervention.

Prophylaxie thromboembolique

En raison du risque thromboembolique accru des patients obèses, une prophylaxie médicamenteuse de la thrombose adaptée au poids est réalisée en association avec des mesures physiques, conformément aux directives actuelles.

Une préparation intestinale de routine n'est généralement pas nécessaire avant un bypass gastrique laparoscopique.

En raison du caractère électif de l'intervention, l'information doit être complète et fournie en temps utile. Outre les risques généraux d'une opération laparoscopique, il convient d'expliquer en particulier les risques spécifiques du procédé de bypass gastrique, les conséquences à long terme de l'intervention ainsi que la nécessité d'un suivi à vie.

Risques opératoires généraux

Les risques généraux comprennent en particulier :

• Saignement et hémorragie secondaire
• Infections et troubles de la cicatrisation
• Complications thromboemboliques
• Lésions des organes, vaisseaux ou nerfs voisins
• Complications de la technique laparoscopique
• Nécessité d'une conversion en laparotomie

Risques spécifiques du bypass gastrique

Les risques spécifiques à la procédure comprennent notamment :

• Insuffisance anastomotique
• Sténose anastomotique
• Hémorragies secondaires
• Hernies internes et obstructions de l'intestin grêle
• Ulcères marginaux
• Syndrome de dumping
• Formation de calculs biliaires consécutive à une perte de poids rapide
• États de carence en protéines, vitamines et oligo-éléments
• Nécessité d'interventions de révision ou d'interventions ultérieures

Conséquences à long terme et suivi

Le patient doit être informé que le succès du traitement dépend essentiellement d'une coopération à long terme. Cela comprend :

• Modification durable de l'alimentation
• Activité physique régulière
• Participation systématique aux examens de suivi
• Supplémentation en micronutriments à vie
• Contrôles biologiques réguliers pour éviter les états de carence

La nécessité d'un suivi médical et nutritionnel à vie doit être explicitement abordée et documentée.