Anatomie - Thyroïdectomie totalisatrice avec dissection ganglionnaire centrale partielle gauche

Situé entre le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la mandibule et la fosse jugulaire, le triangle antérieur du cou comprend, au voisinage de l'os hyoïde, la musculature supra- et infra-hyoïdienne, les vaisseaux, les nerfs et la glande thyroïde. Pour la thyroïdectomie, parmi les muscles infra-hyoïdiens, seul le muscle situé médialement, le

• muscle sterno-hyoïdien (sternum → os hyoïde) et, en dessous, le
• muscle sterno-thyroïdien (sternum → cartilage thyroïde du larynx) ainsi que, plus latéralement, le
• muscle omo-hyoïdien (scapula → tendon intermédiaire → os hyoïde)

sont d'importance, car ils recouvrent partiellement la glande thyroïde et doivent être écartés latéralement en peropératoire.

Vaisseaux sanguins
L'artère carotide commune se divise au bord supérieur du cartilage thyroïde, au niveau de son sinus carotidien (récepteurs de la pression artérielle et chémorécepteurs pour les gaz du sang), en ses branches interne et externe, et chemine auparavant immédiatement en position latérale dans la gaine carotidienne à côté de la trachée et de l'œsophage en direction crâniale. Ici, en tant que gros vaisseau, elle touche les lobes thyroïdiens droit et gauche. La veine jugulaire interne naît du sinus sigmoïde du crâne, collecte le sang du crâne et du cou, s'accole d'abord en descendant caudalement à l'artère carotide interne dans la gaine carotidienne (vagina carotica), puis chemine plus latéralement et entoure latéralement l'artère carotide commune ainsi que le nerf vague (nerf X).

Nerfs
Outre le nerf vague et sa branche supérieure vers le larynx (nerf laryngé supérieur → muscle crico-thyroïdien antérieur, ainsi que la muqueuse de la moitié supérieure du larynx), se trouve dans la région de la glande thyroïde, latéralement et descendant du haut, l'anse cervicale profonde (racines supérieure et inférieure, issues de C1-C3) pour l'innervation des trois muscles mentionnés du triangle antérieur du cou, ainsi que le nerf transverse du cou (issu de C2/3, innervation cutanée, platysma).

Couches fasciales
Dans le triangle antérieur du cou se trouvent, sous la peau, plusieurs couches fasciales (toutes appartenant au fascia cervical) qui présentent certaines particularités :

• la lame superficielle (lamina superficialis) entoure toutes les structures du cou à l'exception du platysma et enveloppe séparément le muscle sterno-cléido-mastoïdien et, dorsalement, le muscle trapèze (nerf accessoire XI),
• la lame moyenne (lamina praetrachealis) entoure la musculature infra-hyoïdienne et la
• lame profonde (lamina praevertebralis) chemine entre l'œsophage et la colonne vertébrale en dehors du champ opératoire.

La glande thyroïde / les parathyroïdes et la trachée possèdent en outre, tout comme le faisceau vasculo-nerveux latéral (artère carotide, veine jugulaire interne et nerf vague), leurs propres fascias d'organe. La disposition des fascias cervicaux crée des compartiments qu'ils délimitent et, entre eux, des espaces (spatia) qui s'étendent jusqu'au médiastin et représentent des voies potentielles d'infection.

La glande thyroïde impaire (Glandula thyreoidea) fait partie, tout comme les 4 glandes parathyroïdes (Glandula parathyreoidea), des organes endocriniens. Elle est située dans la région cervicale antérieure, en position caudale et latérale par rapport au cartilage thyroïde, et se compose d'un lobe gauche et d'un lobe droit ainsi que d'un isthme reliant les deux lobes. Les lobes recouvrent les anneaux supérieurs latéraux de la trachée, ainsi que le cartilage cricoïde et thyroïde par l'avant, l'isthme se trouvant au centre à hauteur du 2e/3e anneau trachéal. L'organe possède sa propre enveloppe conjonctive (Capsula fibrosa) et est recouvert en position ventro-latérale par la musculature infrahyoïdienne (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus et M. omohyoideus) ainsi que par la lame prétrachéale (Lamina praetrachealis). En raison de son développement embryonnaire et de sa descente (via le canal thyréoglosse, ou Ductus thyreoglossus) depuis la base de la langue (Foramen caecum) jusqu'à sa localisation ultérieure décrite, des kystes ou des canaux vers le Foramen caecum, tout comme des parties glandulaires fonctionnelles (par exemple sous forme de Lobus pyramidalis), peuvent subsister le long de ce trajet.

Vascularisation
Des artères issues de l'artère carotide externe (→ A. thyreoidea superior) et de l'artère subclavière via le tronc thyro-cervical (→ A. thyreoidea inferior) vascularisent la glande thyroïde par des branches antérieures et latérales/postérieures plus petites. De manière inconstante, mais tout à fait à prendre en compte, l'A. thyreoidea ima aborde la glande par le bas directement depuis la crosse aortique ou le tronc brachio-céphalique. Le drainage veineux, qui a une importance systémique pour cet organe endocrinien, s'effectue par des vaisseaux au nom similaire (V. thyreoidea superior et media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

Vaisseaux lymphatiques et nerfs
Le drainage lymphatique de la glande thyroïde s'effectue en position paratrachéale, ainsi que vers les ganglions lymphatiques cervicaux profonds. Une attention particulière doit être portée en peropératoire au nerf laryngé récurrent (N. laryngeus recurrens, issu du nerf vague X, cheminant à droite autour de l'artère subclavière, à gauche autour de la crosse aortique). Il monte dans le sillon entre la trachée et l'œsophage vers le larynx, où, outre l'innervation sensitive de la muqueuse de la moitié inférieure du larynx, il innerve tous les muscles laryngés à l'exception du muscle cricothyroïdien antérieur (« Anticus »).