1.1 Chirurgie thyroïdienne : changement de paradigme dans la stratégie opératoire et évolution de la technique de résection au cours des 30 dernières années
Au cours des 30 dernières années, la stratégie opératoire en chirurgie thyroïdienne a considérablement évolué. Cela s'explique par une nouvelle compréhension endocrinienne des différentes formes de pathologies thyroïdiennes, par les progrès du diagnostic morphologique, fonctionnel et immunologique, ainsi que par le perfectionnement de la technique opératoire, qui ont conduit à une réduction des complications spécifiques à l'intervention (28).
Pour le goitre bénin, la résection subtotale a longtemps été considérée comme l'intervention standard, au cours de laquelle un reliquat de tissu thyroïdien « de la taille de la dernière phalange du pouce » était laissé in situ. Une exposition minutieuse du nerf laryngé et des glandes parathyroïdes ne semblait pas nécessaire, la ligne de résection se trouvant en effet à une distance sûre des structures mentionnées. On pensait ainsi pouvoir largement éviter des complications telles que la parésie récurrentielle et l'hypoparathyroïdie postopératoire.
Les résections subtotales présentent toutefois des taux de récidive élevés pouvant atteindre 40 %, si bien que la nécessité d'une résection plus radicale est devenue évidente, ce qui a inévitablement conduit au développement de techniques opératoires modernes avec exposition du nerf laryngé et des glandes parathyroïdes, afin d'éviter un taux élevé de complications graves (1, 3).
Outre le perfectionnement de la technique de dissection nerveuse, l'amélioration du diagnostic des pathologies thyroïdiennes a également montré que la guérison définitive d'une maladie nécessite souvent l'ablation thyroïdienne (quasi) totale. Ainsi, dans le goitre multinodulaire, la thyroïde est fréquemment le siège de modifications nodulaires dans sa totalité, de sorte qu'aucun tissu sain ne peut être laissé in situ. De même, dans le goitre de Basedow, l'ensemble du tissu thyroïdien est soumis à une stimulation accrue, si bien que le tissu laissé en place conduit fréquemment à une nouvelle hyperfonction.
Pour le carcinome thyroïdien, l'ablation totale s'est rapidement imposée comme la procédure standard et a donc exigé en soi une dissection minutieuse du nerf laryngé et des glandes parathyroïdes, réalisée souvent selon une technique microchirurgicale.
La tendance vers des formes de résection plus radicales est illustrée par Dralle, Clinique universitaire de Halle an der Saale, où la proportion de lobectomies totales pour goitre bénin a augmenté de 20 à 70 % en 13 ans à partir du milieu des années 1990 (20).
La conséquence immédiate d'interventions primaires de plus en plus radicales a été la diminution du nombre d'interventions de reprise, ce qui peut être considéré comme une confirmation du changement de paradigme.
1.2 Neuromonitoring peropératoire (IONM)
Le neuromonitoring peropératoire en chirurgie thyroïdienne est un instrument fiable pour repérer le NLR. Réalisé correctement, le contrôle fonctionnel peropératoire du nerf montre une bonne concordance avec la fonction des cordes vocales contrôlée en postopératoire par laryngoscopie. La valeur prédictive négative (stimulation nerveuse normale = pas de parésie récurrentielle) se situe entre 92 et 100 %, la valeur prédictive positive (prédiction d'une parésie récurrentielle) se situe entre 35 et 92 %. Le neuromonitoring augmente le taux d'identification et la préservation du nerf, permettant ainsi la radicalité requise (résection totale plutôt que subtotale), améliore la sécurité de la préparation dans des situations exigeantes (carcinome, récidive) et permet une chirurgie conforme aux recommandations.
Depuis l'utilisation du neuromonitoring peropératoire, la fréquence des parésies récurrentielles en chirurgie thyroïdienne est en recul. Une amélioration fondée sur des données probantes n'a toutefois été constatée que pour les interventions de récidive, où le taux de parésies récurrentielles permanentes a diminué de 6,6 à 2,2 % au cours des 15 dernières années. Lors des interventions primaires, le taux de complications concernant une lésion récurrentielle est désormais très faible en soi grâce à la visualisation systématique du NLR.
Littérature : 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Chirurgie thyroïdienne en ambulatoire
À l'ère du raccourcissement de la durée d'hospitalisation postopératoire, il existe aussi en chirurgie thyroïdienne des approches visant à réaliser les interventions en ambulatoire. En ce qui concerne la complication typique de l'intervention qu'est l'« hémorragie postopératoire », les données plaident contre une « chirurgie d'un jour ».
La plupart des hémorragies postopératoires surviennent dans les 6 premières heures après l'intervention. Burkey (5) rapporte que 19 % des patients ne présentaient les premiers signes d'une hémorragie postopératoire qu'après 24 h ; Sonner (44) décrit dans une étude prospective que 54 % de tous les patients en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne souffrent de nausées et de vomissements plus de 24 heures après l'intervention et sont exposés à un risque accru d'hémorragie postopératoire durant cette phase. Marohn (39) et McHenry (40) soulignent également la nécessité de reprises chirurgicales pour hémorragie postopératoire au-delà de la limite des 24 heures. Clark (13) remarque qu'après des thyroïdectomies, environ 25 % des hémorragies postopératoires peuvent survenir jusqu'à 24 heures et plus tard après l'intervention. Les données de Dralle (22) montrent que dans 20 % des cas, les hémorragies postopératoires surviennent plus de 24 heures après l'intervention.
Compte tenu des données disponibles, la « chirurgie ambulatoire d'un jour » (one-day surgery) en chirurgie thyroïdienne est peu sûre et non recommandée.