Anatomie - Cholécystectomie laparoscopique

La voie biliaire transporte la bile du foie vers le duodénum. De cette manière, la bile contribue à la digestion des aliments riches en graisses. Les voies biliaires débutent en intrahépatique avec les canaux hépatiques droit et gauche (D. hepaticus dexter et sinister), qui descendent du foie. À leur confluence, ces deux canaux forment le canal hépatique commun (Ductus hepaticus communis). Dans la suite du trajet de ce canal vers le duodénum, le canal cystique (Ductus cysticus), qui provient de la vésicule biliaire (Vesica biliaris), le rejoint. Ensemble, ils forment alors le canal cholédoque (Ductus choledochus), qui s'abouche dans le duodénum. La papille duodénale majeure (papille de Vater) constitue un sphincter qui régule l'écoulement de la bile du canal cholédoque vers le duodénum.

La vascularisation artérielle de la vésicule biliaire s'effectue dans 75 % des cas par une unique A. cystica, qui naît de l'A. hepatica droite cheminant en arrière du D. hepaticus dexter (voir fig. ci-dessus). Dans les cas restants, l'A. cystica naît d'autres branches des artères hépatiques ou de l'A. gastroduodenalis et chemine en avant du D. hepaticus communis, ou plusieurs branches artérielles se dirigent vers la vésicule biliaire. Si, au cours de l'intervention, survient un saignement rendant la situation peu claire, celui-ci s'arrête généralement par compression de l'A. hepatica dans le Lig. hepatoduodenale ou après pose d'une pince vasculaire en position supraduodénale (manœuvre dite de Pringle). Un saignement persistant peut indiquer la présence d'une artère hépatique accessoire issue de l'A. mesenterica superior !

Les anomalies du D. cysticus sont plus rares que les variations vasculaires, mais elles revêtent une plus grande importance quant au risque de lésions du D. choledochus. Le D. cysticus peut s'aboucher en tout point du système des voies biliaires, y compris au niveau de la papille. La longueur du D. cysticus varie en conséquence : il peut être très court ou absent, cheminer en spirale en avant ou en arrière du D. hepaticus communis, ou partager avec celui-ci une paroi commune (duplicature du D. choledochus). En outre, des canaux biliaires accessoires provenant du foie peuvent s'aboucher dans le D. cysticus, la vésicule biliaire ou le D. hepaticus droit. Si le D. cysticus n'est pas clairement visible, il existe la possibilité d'ouvrir la vésicule biliaire et de sonder le canal de l'intérieur. Alternative : en cas de situation peu claire, cholangiographie peropératoire !

Les lésions du canal cholédoque résultent d'anomalies anatomiques ou de modifications liées à la maladie. Une traction excessive sur le canal cystique peut conduire à placer la pince de résection trop profondément, de sorte que le bord du cholédoque est saisi et ligaturé ! Cela entraîne alors une section ou une sténose de la voie biliaire principale.

Par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie (ligamentum teres hepatis) sur la surface diaphragmatique, ainsi que par la fissure sagittale sur la surface viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus volumineux et un lobe gauche plus petit (rapport de volume d'environ 80 : 20), bien que cette division morphologique ne corresponde pas à l'organisation fonctionnelle du foie. La segmentation fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : la veine porte, l'artère hépatique et le canal biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme, majoritairement de manière concordante. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire, et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie qui repose sur la délimitation de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants, dont la connaissance est essentielle à la stratégie opératoire dans les procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe au niveau de la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bipartition de chaque tronc portal, il se forme du côté droit un tronc antéro-médial ainsi qu'un tronc postéro-latéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII. Le tronc principal gauche chemine transversalement vers la gauche puis, en tant que pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au point d'insertion du ligamentum teres hepatis dans le recessus rex. Le tronc portal principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobus caudatus occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants apports provenant du tronc portal principal gauche mais aussi droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobus caudatus comme segment I :

Le foie est traversé dans le sens caudo-crânial par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui subdivisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et se réunit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, avec la veine hépatique moyenne qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postéro-latéraux et antéro-médiaux. Le lobus caudatus dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant directement en dorsal dans la veine cave, les veines de Spieghel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont extrahépatiques et peuvent être disséqués relativement facilement dans la partie antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques du côté droit sont intrahépatiques. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système de la veine porte

• Les anomalies de la bifurcation de la veine porte concernent presque toujours le tronc portal principal droit
• Trifurcation de la veine porte : le tronc principal droit est absent, à la place se trouvent deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut aussi naître du tronc principal gauche de la veine porte (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes au lieu de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche porte antérieure droite, RP = branche porte postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent notamment les territoires des veines hépatiques droite et médiane