Traitement de la lithiase vésiculaire asymptomatique
Après le diagnostic d'une lithiase vésiculaire asymptomatique, le risque de développer des symptômes est de 2 à 4 % par an au cours des 5 premières années, puis il diminue de moitié. Le risque de complications biliaires n'est que de 0,1 à 0,3 % par an [1]. Une cholécystectomie préventive n'augmente pas l'espérance de vie chez les porteurs de calculs asymptomatiques, car le risque opératoire compense la probabilité de développer des complications biliaires [2]. Diverses recommandations s'accordent donc sur le fait qu'une lithiase vésiculaire asymptomatique ne constitue en règle générale pas une indication opératoire [3, 4, 5].
Les porteurs de calculs asymptomatiques présentant des concrétions vésiculaires > 3 cm constituent une particularité. Selon la recommandation allemande S3 de 2017, une cholécystectomie devrait être envisagée dans ces cas, car le risque de développer un carcinome de la vésicule biliaire est augmenté jusqu'à 10 fois [6].
Recommandation pour les porteurs de calculs asymptomatiques dans le cadre de la chirurgie bariatrique
La recommandation allemande S3 de 2017 préconise de ne réaliser une cholécystectomie dans le cadre de la chirurgie bariatrique que chez les porteurs de calculs symptomatiques [4]. Les recommandations de l'EASL de 2016 concordent à cet égard avec la recommandation S3, mais uniquement à un niveau de preuve très faible [5]. Cela se reflète dans la recommandation S3 par une seconde affirmation sur ce sujet, selon laquelle, lors d'interventions malabsorptives plus importantes sur l'intestin grêle, une cholécystectomie simultanée peut être effectuée chez les patients asymptomatiques.
Comparée à la sleeve gastrectomie et à l'anneau gastrique, la reconstruction laparoscopique en Y de Roux présente le risque le plus élevé de formation postopératoire de calculs biliaires [7]. La recommandation selon laquelle la cholécystectomie simultanée ne devrait être réalisée que chez les porteurs de calculs symptomatiques se retrouve dans une étude de registre et une méta-analyse [8, 9]. Dans ces études, la probabilité d'une cholécystectomie secondaire après une reconstruction laparoscopique en Y de Roux était faible, à 6,8 %, et dans 5,3 % des cas celle-ci était réalisée en raison d'une cholécystolithiase symptomatique. La cholécystectomie secondaire était réalisée presque toujours (95,5 %) par voie laparoscopique avec une morbidité très faible (1,8 %).
Traitement de la cholécystolithiase symptomatique
En ce qui concerne le traitement de la cholécystolithiase symptomatique, il existe un consensus de toutes les sociétés savantes. Ainsi, la recommandation allemande S3 de 2017 préconise la cholécystectomie en cas de cholécystolithiase non compliquée avec douleurs biliaires typiques [4].
L'objectif de la cholécystectomie est de prévenir la récidive des symptômes biliaires et des complications ultérieures, ainsi que la prévention du carcinome de la vésicule biliaire. Les patients non traités développent dans environ 70 % des cas de nouvelles coliques au cours des 2 années suivantes, et 4 % doivent subir une cholécystectomie en urgence [10]. Le risque de complications biliaires est de 1 à 3 % par an. Si le patient reste asymptomatique pendant 5 ans, il est de nouveau considéré comme porteur asymptomatique de calculs et ne nécessite pas de cholécystectomie [11]. En cas de boue biliaire (sludge), la recommandation allemande S3 préconise la même conduite que pour la cholécystolithiase symptomatique [4]. Un traitement médicamenteux conservateur ou la lithotritie sont aujourd'hui obsolètes [3].
Antibioprophylaxie lors d'une cholécystectomie élective
Toutes les recommandations mentionnées ci-dessus s'accordent sur le fait que chez les patients à faible risque, aucune administration prophylactique d'antibiotiques n'est nécessaire pendant une cholécystectomie élective. Il n'existe pas d'étude prospective, randomisée avec un nombre suffisamment important de patients pour clarifier cette question, mais plusieurs méta-analyses, des données de registres d'Allemagne et de Suède ainsi qu'une revue Cochrane [12, 13].
Les recommandations de la SAGES font la même déclaration pour les patients à faible risque et développent encore ce point [14] :
- Chez les patients à haut risque (âge > 60 ans, diabétiques, colique biliaire dans les 30 jours précédant l'intervention, ictère, cholangite ou cholécystite aiguë), l'administration d'antibiotiques peut réduire le taux d'infections de plaie.
- Si une antibioprophylaxie est réalisée, elle devrait être administrée 1 heure avant l'incision cutanée.
- En cas de cholécystectomie ouverte ou de conversion de la voie laparoscopique à la voie ouverte, le taux d'infection de plaie peut être réduit de 15 à 6 % [13].
Recommandation en cas de vésicule porcelaine
Pour le développement d'un carcinome de la vésicule biliaire dans les vésicules calcifiées, un risque allant jusqu'à 62 % a été indiqué par le passé. Selon des études plus récentes, ce chiffre est trop élevé [15, 16]. Néanmoins, il est recommandé de réaliser une cholécystectomie prophylactique chez les patients asymptomatiques présentant une vésicule porcelaine [4, 5, 14].
Recommandation pour le traitement des polypes vésiculaires
L'incidence des polypes vésiculaires en Allemagne est d'environ 6 % [17]. La fréquence des adénomes chez ces patients est d'environ 5 %. Les adénomes de plus de 1 cm contiennent dans jusqu'à 50 % des cas un carcinome, raison pour laquelle ces patients devraient bénéficier d'une cholécystectomie prophylactique [18]. Pour les adénomes encore plus grands (1,8-2 cm), l'incidence du carcinome augmente encore davantage, raison pour laquelle, d'un point de vue oncologique, une cholécystectomie devrait être réalisée d'emblée par voie ouverte [19].
Les polypes vésiculaires de moins de 1 cm présentent un risque de dégénérescence nettement plus faible, de sorte qu'une cholécystectomie ne doit pas être réalisée immédiatement, mais les patients doivent faire l'objet d'un suivi échographique régulier [19]. Si les patients développent des symptômes biliaires ou d'autres facteurs de risque (âge > 50 ans, polypes solitaires, calculs biliaires, polypes à croissance rapide), l'indication opératoire est posée [18, 20].
L'échoendoscopie est supérieure à l'échographie transcutanée pour le diagnostic des polypes vésiculaires (87–97 % contre 52–76 %) [21].
Les recommandations de la SAGES de 2010 préconisent, pour le traitement des polypes vésiculaires, une cholécystectomie laparoscopique chez les patients présentant de grands polypes singuliers ou chez les patients présentant des symptômes associés. Une stratégie de « surveillance active » (wait-and-watch) est recommandée pour les patients présentant de petits polypes (< 5 mm) [14].
Les recommandations EASL de 2016 développent davantage ces recommandations [5] :
- Cholécystectomie chez les patients présentant des polypes vésiculaires > 1 cm, indépendamment des symptômes et de la présence de calculs biliaires
- Cholécystectomie chez les patients présentant une cholangite sclérosante primitive et des polypes vésiculaires
- Pas de cholécystectomie en cas de cholécystolithiase asymptomatique et de petits polypes (< 5 mm)
La recommandation allemande S3 préconise uniquement une cholécystectomie chez les patients présentant une cholécystolithiase et des polypes vésiculaires ≥ 1 cm, indépendamment de la symptomatologie [4].
Recommandation concernant la laparoscopie en cas de cirrhose hépatique Child-Pugh A et B
Les patients atteints de cirrhose hépatique sont prédisposés au développement d'une cholécystolithiase. Pour la cholécystectomie laparoscopique chez les patients Child-Pugh A et B, des études ont montré une morbidité acceptable (9,5-23 %) et une mortalité acceptable (0-6,3 %). Dans une étude prospective randomisée, une supériorité de la technique laparoscopique par rapport à la technique ouverte a pu être démontrée [22]. La cholécystectomie laparoscopique n'est pas recommandée chez les patients Child C.
Sur ce point, les recommandations mentionnées ci-dessus s'accordent, avec des niveaux de preuve et des grades de recommandation différents.
Recommandations pour le traitement de la cholécystite aiguë
La complication la plus fréquente de la cholécystolithiase est la cholécystite aiguë, laquelle est due dans > 90 % des cas à un obstacle passager ou permanent à l'écoulement provoqué par des calculs dans le canal cystique (ductus cysticus). Dans ces cas, une cholécystectomie laparoscopique est réalisée en standard.
Les différentes recommandations de bonne pratique préconisent, concernant le moment optimal de la cholécystectomie après l'établissement du diagnostic de cholécystite aiguë, ce qui suit :
- Recommandation allemande S3 [4]
La cholécystite aiguë constitue une indication à une cholécystectomie laparoscopique précoce. Celle-ci devrait être réalisée dans les 24 h suivant l'admission hospitalière.
- EASL [5]
Une cholécystectomie précoce (de préférence dans les 72 h suivant l'admission) devrait être réalisée par un chirurgien expérimenté.
- SAGES [14]
La cholécystectomie précoce (dans les 24 à 72 h suivant l'établissement du diagnostic) peut être réalisée sans augmentation du taux de conversion vers une approche ouverte et sans augmentation du risque de complications, et peut réduire à la fois les coûts hospitaliers et la durée de séjour.
- Tokyo [23]
Détermination de la stratégie thérapeutique après l'établissement du degré de sévérité de la cholécystite aiguë. Tant pour le grade I (léger) que pour le grade II (modéré), la cholécystectomie laparoscopique devrait idéalement être réalisée rapidement après l'apparition des symptômes, si le patient tolère une intervention. En cas d'inflammation sévère (grade III), il convient d'abord de viser une préservation de la fonction des organes.
Les Tokyo Guidelines de 2013 ont été critiquées par de nombreuses sociétés savantes comme étant trop conservatrices et non conformes aux données actuelles [24,25]. Sur la base de la littérature actuelle, la cholécystectomie immédiate dans les 24 à 48 h est associée à un bénéfice clair pour le patient, bénéfice dont sont privés les patients de grade II selon les recommandations thérapeutiques des Tokyo Guidelines 2013.
Recommandation en cas de carcinome de la vésicule biliaire, de carcinome in situ (Tis) et de carcinome muqueux (T1a)
Des carcinomes incidentels de la vésicule biliaire se retrouvent dans moins de 1 % des pièces de cholécystectomie. Pour la suite du traitement, le stade T est déterminant, raison pour laquelle la recommandation allemande S3, en accord avec les recommandations SAGES, établit que l'ablation de la vésicule biliaire est suffisante en cas de carcinome in situ (Tis) ou de carcinome muqueux (T1a) [5, 14].
Dans les stades tumoraux précoces précités, il n'existe ni extension lymphatique ni extension périneurale [26]. Ainsi, une résection hépatique partielle ou une lymphadénectomie n'est pas indiquée. Pour tous les stades tumoraux ≥ T1b, une réintervention oncologique doit être réalisée dans une approche curative (résection wedge avec résection d'une collerette hépatique de 2 à 3 cm). En cas d'obtention d'un statut R0, les résultats à 4 ans sont très bons [26].
Recommandation concernant la cholécystectomie laparoscopique pendant la grossesse
Des calculs biliaires et du sludge se forment chez environ 5 % de toutes les femmes enceintes, avec environ 1 % de complications associées aux calculs biliaires survenant encore pendant la grossesse [27]. En cas d'approche conservatrice, une récidive des symptômes survient chez 92 % des patientes au premier trimestre, chez 64 % au deuxième trimestre et chez 44 % au troisième trimestre. La létalité fœtale consécutive aux complications biliaires est de 12 à 60 % et est ainsi nettement plus élevée que celle consécutive à la cholécystectomie laparoscopique indiquée (1,2 %). En ce qui concerne la mortalité fœtale ou le taux de prématurité, les données actuelles des études ne montrent aucune différence significative entre la cholécystectomie ouverte ou laparoscopique (5 % vs. 4 %) [28].
La recommandation allemande S3 préconise, concernant une cholécystectomie laparoscopique pendant la grossesse, que l'intervention peut être réalisée à chaque trimestre en cas d'indication urgente. En outre, les patientes qui sont déjà devenues symptomatiques au 1er trimestre devraient, en raison du risque considérable de récidive au cours ultérieur de la grossesse, être opérées de façon élective précoce [5].
Cette affirmation est confirmée par les recommandations SAGES relatives au diagnostic, au traitement et à l'utilisation de la laparoscopie pendant une grossesse :
- Pour les processus abdominaux aigus, la laparoscopie diagnostique constitue également pendant la grossesse une option sûre et efficace.
- La cholécystectomie laparoscopique est le traitement de choix pour les patientes enceintes atteintes de maladies liées aux calculs biliaires, indépendamment du trimestre.
- Pour les patientes enceintes s'appliquent les mêmes indications au traitement laparoscopique des affections abdominales aiguës que pour les patientes non enceintes.
- Une laparoscopie peut être réalisée en toute sécurité à chaque trimestre.
Recommandation relative aux techniques d'accès de la cholécystectomie laparoscopique
Une intervention laparoscopique constitue en règle générale la procédure standard pour la cholécystectomie. Tant la recommandation allemande S3 que les recommandations EASL et SAGES formulent des recommandations concernant le type d'accès laparoscopique. Alors que la recommandation SAGES émet des affirmations assez vagues, les recommandations S3 et EASL sont concrètes, en stipulant que la cholécystectomie laparoscopique doit être réalisée selon une technique à 4 trocarts [4, 5, 14].
À l'heure actuelle, il n'existe pas de grandes études randomisées démontrant un avantage pour la Single-incision (SILS) ou la Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), de sorte que ces techniques ne peuvent actuellement pas être recommandées comme standard. La durée opératoire et le taux de complications dépendent fortement de l'expérience de l'opérateur ; de plus, la douleur postopératoire n'est significativement réduite ni par la technique SILS ni par le procédé NOTES [29, 30].