Prise en charge périopératoire - Cholécystectomie laparoscopique

• Cholécystolithiase symptomatique ou boue biliaire vésiculaire avec douleurs biliaires caractéristiques.
• Cholécystolithiase asymptomatique avec mise en évidence de calculs biliaires > 3 cm, de polypes vésiculaires > 1 cm ou d'une vésicule porcelaine (risque nettement accru de carcinome vésiculaire).
• Les coliques biliaires survenant au 1er trimestre de la grossesse doivent faire l'objet d'une intervention chirurgicale élective précoce en raison du risque considérable de récidive au cours de la suite de la grossesse.
• Cholécystite aiguë : selon les recommandations, intervention laparoscopique précoce dans les 24 heures suivant l'admission. En alternative, notamment en cas de symptomatologie persistant depuis longtemps (> 5 jours), d'anticoagulation en cours ou de multimorbidité nécessitant des explorations complémentaires -> intervention dans l'intervalle asymptomatique 6 semaines après l'inflammation aiguë.
• Après une désobstruction réussie des voies biliaires en cas de cholécystolithiase associée, autant que possible dans les 72 heures.
• Après une pancréatite biliaire aiguë avec régression de la cholestase/pancréatite et sans CPRE, intervention élective précoce, car il existe sinon un risque élevé de récidive de pancréatite.

• Tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires
• adhérences intra-abdominales importantes
• fistules bilio-digestives
• grossesse au dernier trimestre
• syndrome de Mirizzi (forme rare d'ictère obstructif) à partir des stades avancés avec formation de fistule

Contre-indications relatives

• Pancréatite aiguë
• Hypertension portale

• Anamnèse : des douleurs de type colique (> 15 minutes) dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen/épigastre, un ictère et de la fièvre font partie des symptômes cardinaux des affections de la vésicule biliaire et des voies biliaires.
• Examen clinique : les symptômes typiques d'une cholécystite aiguë sont des douleurs du quadrant supérieur droit de l'abdomen, le signe de Murphy (douleur circonscrite au-dessus de la vésicule biliaire à la pression directe), une élévation des marqueurs inflammatoires et de la fièvre.
• Laboratoire : numération formule sanguine, CRP, transaminases, bilirubine, amylase, lipase, en cas de suspicion de malignité éventuellement le marqueur tumoral CA 19-9, avant l'intervention le cas échéant coagulation, électrolytes, créatinine.
• Échographie abdominale : mise en évidence de calculs, d'un épaississement de la paroi ou d'une stratification en trois couches de la paroi vésiculaire, ainsi qu'un signe de Murphy échographique-palpatoire en cas de cholécystite aiguë.
• En l'absence d'indices de cholédocholithiase (clinique, laboratoire et échographie), on peut renoncer à toute imagerie complémentaire.
• Une CPRE (cholangiographie rétrograde endoscopique) ne devrait être réalisée que dans une intention thérapeutique. En cas de doute, la faire précéder d'une écho-endoscopie ou d'une cholangio-IRM (MRCP).
• L'écho-endoscopie présente la plus haute sensibilité pour la détection de calculs dans la voie biliaire principale.
• TDM, MRCP/IRM en cas de résultats échographiques peu clairs ou de suspicion de tumeur.
• Cholédochoscopie uniquement en cas de question spécifique, de suspicion de malignité ou de résultats peu clairs, en particulier pour élucider des pathologies des voies biliaires.
• Gastroscopie si le tableau clinique n'est pas univoque et que les troubles pourraient également provenir de l'estomac.

• En cas de cholécystite aiguë ou de cholédocholithiase : antibiothérapie périopératoire
• Sinon, antibioprophylaxie périopératoire en dose unique (single-shot) en option

• Conversion en cholécystectomie ouverte
• Lésion des voies biliaires
• Perforation de la vésicule biliaire
• Perte intra-abdominale de calculs
• Lésion vasculaire (A. hepatica, V. portae)
• Lésion des organes adjacents : duodénum, intestin grêle, côlon, foie
• Péritonite
• Abcès
• Réintervention