Incision cervicale en cas d'emphysème cutané prononcé
1.1 Complications liées à l'installation
Pour améliorer l'exposition des organes, les patients sont fréquemment placés dans des positions extrêmes lors des interventions laparoscopiques, ce qui explique pourquoi des nerfs longs à trajet superficiel peuvent être compromis lors de l'installation. Sont particulièrement exposés :
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Prophylaxie
- appuie-épaules rembourrés en cas de position de Trendelenburg attendue
- en position gynécologique, les appuie-jambes doivent être en outre rembourrés avec des coussins en gel au niveau des têtes de la fibula
- lorsque les bras sont placés le long du corps, ceux-ci doivent être en outre rembourrés au niveau du coude et fixés de manière lâche au corps en position de pronation
- les bras en abduction doivent être placés sur une gouttière rembourrée et ne pas être abduits de plus de 90°
1.2 Complications liées à l'introduction des trocarts
Lors de la mise en place des trocarts, en particulier du 1er trocart, des lésions d'organes creux et de vaisseaux peuvent survenir, ce qui, dans de nombreux cas, entraîne une conversion rapide vers une laparotomie afin d'évaluer et de traiter la lésion en toute sécurité. En particulier, l'évaluation des lésions vasculaires qui se produisent en position rétropéritonéale est à peine possible par voie laparoscopique. Même si une lésion intestinale accidentelle devait être maîtrisable par voie laparoscopique, il faut également penser à la possibilité d'autres lésions intra-abdominales qui ne sont pas reconnaissables au premier coup d'œil.
1.3 Complications dues au pneumopéritoine
Le pneumopéritoine peut déclencher de nombreuses modifications pathologiques aux niveaux hémodynamique, pulmonaire, rénal et endocrinien. Selon la pression intra-abdominale, le type d'anesthésie, la technique de ventilation utilisée et les maladies sous-jacentes, des complications graves peuvent survenir en cas de conduite inadéquate de l'anesthésie.
1.3.1 Complications cardiovasculaires
- Arythmies
- Arrêt cardiaque
- Pneumopéricarde
- Hypo-/hypertension
1.3.2 Complications pulmonaires
- Œdème pulmonaire
- Atélectasies
- Embolie gazeuse
- Barotraumatisme
- Hypoxémie
- Pneumothorax/-médiastin
Mesure immédiate
- Évacuation du pneumopéritoine
- si la complication ne peut être maîtrisée du côté anesthésiologique : le cas échéant, conversion en procédé ouvert ou interruption de l'intervention
Cas particulier : emphysème cutané extrême
Dans jusqu'à 3 % de toutes les laparoscopies survient un emphysème cutané cervical qui, non traité, peut entraîner une compression menaçante des voies respiratoires et, secondairement, un pneumothorax et un pneumomédiastin, et nécessite une incision cervicale pour évacuer le CO2. En l'absence de problèmes de ventilation lors d'un pneumothorax au CO2, on peut d'abord temporiser, car le CO2 dans le thorax est rapidement résorbé. En cas de problèmes de ventilation ou d'un capnothorax étendu, un drainage thoracique est indiqué. Les patients âgés sont particulièrement concernés en raison de la flaccidité des tissus.
1.4 Complications spécifiques à l'opération
Les complications spécifiques à l'opération de la résection hépatique laparoscopique correspondent à celles de la technique ouverte. Si elles ne peuvent être maîtrisées par voie laparoscopique, il ne faut pas hésiter à convertir en laparotomie. La conduite à tenir dépend alors de la complication, comme décrit ci-dessous :
1.4.1 Hémorragie
Hémorragies artérielles
- Peuvent survenir lors de la dissection du hile hépatique, sont en règle générale bien maîtrisables
- En raison du risque de lésion des structures des voies biliaires et d'autres lésions vasculaires, les hémorragies du hile hépatique ne doivent pas être suturées à l'aveugle, mais plutôt une dissection successive et un traitement ciblé
- Fuites vasculaires artérielles : suture directe au Prolene® 5-0 ou 6-0 ou clip
- En cas de section accidentelle d'une artère principale, la reconstruction est obligatoire, réanastomose, le cas échéant en utilisant un greffon d'interposition de veine saphène
Hémorragies veineuses
- p. ex. de la veine porte, sont beaucoup plus difficiles à maîtriser : sous contrôle local du saignement, il convient d'abord d'obtenir une vue d'ensemble, puis de clamper à proximité du tronc et éventuellement de suturer le vaisseau.
- Les hémorragies de la veine cave peuvent être difficiles à contrôler
- En cas d'hémorragies localisées en rétrohépatique, qui peuvent survenir lors de la mobilisation du foie, la veine cave n'est en règle générale pas encore suffisamment exposée pour permettre un clampage tangentiel. Dans ce cas, seule une prise et un rétrécissement de la veine cave sont utiles, de préférence avec une pince ; puis dissection de la lésion et suture ; dans cette situation, il est utile que la veine cave ait été préalablement enlacée en infrahépatique
- En cas d'hémorragies de la veine cave à hauteur du confluent des veines hépatiques, le contrôle du saignement n'est souvent possible que par compression manuelle
- Dans les situations difficiles, il peut être nécessaire d'occlure temporairement la veine cave en dessous et au-dessus du foie. Pour cela, l'ouverture du diaphragme à hauteur du passage de la cave peut éventuellement être nécessaire
- Attention : il existe un risque d'embolie gazeuse !
Hémorragies de la surface de résection du foie
- Sutures ciblées
- Pas de sutures en masse profondes, elles entraînent des nécroses du parenchyme environnant et peuvent provoquer des lésions des vaisseaux adjacents, p. ex. des veines hépatiques à paroi mince
- En cas d'hémorragies diffuses : coagulation p. ex. avec un bistouri à argon (Argon-Beamer)
- En cas d'hémorragie diffuse massive de la surface de résection (le plus souvent due à des troubles de la coagulation), un packing temporaire avec des champs abdominaux peut également s'avérer nécessaire
Prophylaxie des hémorragies peropératoires
- Accès adéquat avec exposition suffisante
- Mobilisation large du foie
- Ligatures hilaires préliminaires lors des lobectomies anatomiques
- Échographie peropératoire avec représentation des structures vasculaires dans la zone de résection
- Dissection contrôlée du parenchyme
- Éviter une surcharge du système veineux (PVC basse)
- Traitement soigneux de la surface de résection
Compromission de la vascularisation artérielle
- En principe, la prudence est de mise lors de la préparation du hile, afin de ne pas léser ou ligaturer accidentellement la mauvaise artère. Cela constituerait une complication considérable.
1.4.2 Fuites biliaires
- En cas de vésicule biliaire encore présente : occlusion du ductus choledochus et compression manuelle de la vésicule biliaire avec inspection simultanée de la surface de résection du foie ; le cas échéant, suture ciblée
- En cas de vésicule biliaire déjà retirée : réalisation d'un test au bleu de méthylène ou au Lipovenös par le moignon cystique : du Lipovenös ou du bleu de méthylène est instillé sous pression dans le système biliaire, de sorte que les fuites biliaires puissent être bien mises en évidence par l'écoulement de l'émulsion lipidique blanche ou de la solution bleue.
1.4.3 Embolie gazeuse
- Les embolies gazeuses (lors des interventions laparoscopiques : embolies au CO2) peuvent survenir en cas d'ouverture involontaire ou inaperçue de petites veines hépatiques, ce qui se manifeste par une tachycardie soudaine, une hypotension, une hypoxémie artérielle, des arythmies et une augmentation de la PVC. Les embolies sont favorisées par des PVC basses, voire négatives.
- Éviter toute pénétration supplémentaire d'air par détection, clampage ou suture du site d'entrée, ventilation avec PEEP immédiate.
1.4.4 Pneumothorax
- Peut survenir en cas de tumeurs proches du diaphragme ou infiltrantes → drainage thoracique peropératoire
1.4.5 Section du D. choledochus
- après une section accidentelle du D. choledochus, en cas de bonne vascularisation des deux moignons, une anastomose directe peut être réalisée, éventuellement avec mise en place d'un drain de Kehr (drainage en T)
- en cas de conditions vasculaires incertaines, la réalisation d'une hépatico-jéjunostomie est indiquée
1.4.6 Lésions des organes creux
- Chez les patients déjà opérés, en particulier après cholécystectomie ou interventions antérieures sur l'estomac, une adhésiolyse doit être réalisée. Des organes creux peuvent alors être lésés.