Le foie est divisé macroscopiquement par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie sur la face diaphragmatique, ainsi que par la fissure sagittale sur la face viscérale, en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit. Cependant, cela ne correspond pas à la structure fonctionnelle du foie (1). La structure fonctionnelle repose sur la ramification portale en unités individuelles et indépendantes, les segments hépatiques. Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques. Ceux-ci sont numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre et commencent par le lobe caudé en tant que segment I (2).
Le foie représente au total 20 – 30 % du débit cardiaque. Le sang est transporté vers le foie par des vaisseaux artériels (10 – 20 % de l'apport sanguin) et porto-veineux (80 – 90 % de l'apport sanguin) au sein d'un réseau tridimensionnel. Le sang est évacué du foie par les veines hépatiques (1). D'autres vaisseaux évacuant le foie sont les voies biliaires (3).
Gagner et al. ont décrit pour la première fois en 1992 la résection hépatique laparoscopique (4) chez 16 patients présentant des tumeurs bénignes et malignes isolées du foie, telles que des hémangiomes symptomatiques, des hyperplasies nodulaires focales, des adénomes hépatocellulaires ou encore des métastases hépatiques colorectales, des carcinomes hépatocellulaires. Depuis lors, bien plus de 3000 cas de résection hépatique laparoscopique ont été publiés (5).
Au début, on réalisait surtout des résections périphériques ou des résections hépatiques dites en coin (wedge) ou atypiques. Grâce au développement continu des techniques et des instruments chirurgicaux, des résections plus étendues, telles que les hémihépatectomies droites et gauches ainsi que les hémihépatectomies élargies, peuvent désormais être réalisées par technique laparoscopique (6). Yoon et al. ont pu démontrer pour la première fois en 2009 la faisabilité d'une résection hépatique centrale laparoscopique (7).
Grâce au développement constant, d'une part des techniques opératoires et d'autre part des instruments chirurgicaux, la chirurgie hépatique laparoscopique est devenue de plus en plus sûre au cours des dernières années. Les saignements peuvent être arrêtés de manière plus efficace et plus rapide (8). Ainsi, actuellement, seuls environ 20 % des patients nécessitent des transfusions sanguines per- ou postopératoires lors de résections hépatiques laparoscopiques étendues (9). Les techniques de la chirurgie hépatique ouverte peuvent désormais également être appliquées lors des interventions laparoscopiques. À cet égard, il convient de mentionner d'une part les aides diagnostiques peropératoires, telles que l'échographie pour la localisation exacte et la planification de la résection de lésions profondes ou non visibles (10), et d'autre part des procédés de résection tels que la résection hépatique laparoscopique à l'aide du jet d'eau (water jet) ou de l'Ultracision (3).
La résection laparoscopique du segment 1 (lobe caudé) est considérée comme exigeante en raison de la proximité directe avec la veine cave inférieure et de sa localisation profonde (11). La résection laparoscopique des segments 2 et 3 est désormais considérée comme une procédure de routine (12). Lors de la résection de ces segments, on rencontre une situation anatomique relativement claire, qui peut être mise à profit (9). Pour la résection laparoscopique du segment 4, il faut faire une distinction. Ainsi, le segment 4b, situé ventralement, ne pose pas de problème, tandis que le segment 4a, dorsal et profondément situé, ne peut être retiré de manière mini-invasive qu'avec de grandes difficultés (13). Les segments 5 et 6 sont relativement faciles à opérer par voie laparoscopique en raison de leur localisation antérieure (14-16). Les segments 7 et 8, en revanche, ne peuvent être réséqués par voie laparoscopique qu'avec de grandes difficultés en raison de leur localisation anatomique. Une résection laparoscopique de ces segments est considérée comme aussi exigeante qu'une hémihépatectomie droite. Pour les tumeurs profondément situées dans le segment 7, une résection de la portion postérieure droite est préférée à l'hémihépatectomie. En revanche, la littérature recommande une hémihépatectomie droite pour les tumeurs du segment 8 (12, 17).
La cause la plus fréquente de conversion vers une approche chirurgicale ouverte est avant tout constituée par des hémorragies incontrôlables (13) ou encore par des problèmes d'ordre technique (13). Actuellement, le taux de conversion dans la littérature est de 3,4 % (13).
Avantages de la résection hépatique laparoscopique :
- réduction du traumatisme d'accès (18)
- réduction significative de la perte sanguine peropératoire avec un temps opératoire identique et un besoin en transfusion sanguine identique (19, 20)
- morbidité plus faible (19, 21) – actuellement 5-15 % (8, 13)
- intensité et durée des douleurs postopératoires significativement réduites (5, 22, 23)
- meilleure mobilisation précoce avec amélioration consécutive de la fonction pulmonaire et intestinale (24-26)
- minimisation des adhérences abdominales opératoires (14, 16)
- réduction significative de l'immunosuppression (27-29)
- raccourcissement de l'hospitalisation (16, 22, 30)
- convalescence plus rapide et reprise du travail plus précoce (13)
- risque de hernie postopératoire plus faible (21, 31)
Inconvénients de la résection hépatique laparoscopique :
- méthode opératoire relativement récente (17, 32)
- données insuffisantes sur l'efficacité, notamment lors d'interventions étendues (17, 32)
- exigences techniques élevées vis-à-vis du chirurgien et de l'équipement (33)
- coûts plus élevés (18, 34, 35)
- courbe d'apprentissage plus longue et, surtout au début, temps opératoire nettement plus long (13)
- réservée aux centres de compétence – ce n'est pas une chirurgie à la portée de tous (9, 33)
Conclusion
Actuellement, en particulier pour les résections hépatiques oncologiques étendues, l'abord chirurgical ouvert est la méthode de choix (36). Cependant, le développement d'instruments adaptés à une chirurgie hépatique efficace et sûre a conduit à une avancée décisive de la chirurgie hépatique laparoscopique (37). Dans la littérature actuelle, on observe de faibles taux de complications postopératoires tant pour les résections hépatiques laparoscopiques que pour les résections ouvertes (36, 38-40). Avec une sélection appropriée (lésions hépatiques bénignes, carcinomes de petite taille en situation périphérique), une résection hépatique laparoscopique devrait être réalisée en première intention, car elle s'accompagne d'une hospitalisation plus courte et d'un taux de complications mineures plus faible, pour un taux de complications majeures identique (36, 38, 39, 41). Concernant ces résultats, il convient de noter de façon critique que les résections hépatiques étendues sont actuellement encore plus fréquemment réalisées en technique ouverte, et que pour ces interventions il faut s'attendre à la fois à une morbidité plus élevée et à une hospitalisation plus longue. La littérature manque d'études prospectives, randomisées de plus grande ampleur sur la valeur oncologique des résections hépatiques étendues en technique laparoscopique et ouverte. Ces études devraient également comporter une comparaison en termes de mortalité, de morbidité et d'hospitalisation. Des études de moindre envergure ont déjà pu montrer que les hémihépatectomies peuvent également être réalisées de manière sûre par voie laparoscopique (36, 39, 42). Actuellement, la réalisation de résections hépatiques laparoscopiques et laparo-assistées étendues fait encore l'objet de discussions critiques dans la littérature (38, 39, 42). Lors des résections hépatiques laparoscopiques, des inconvénients apparaissent surtout dans les cas de lésions étendues et centrales, en ce qui concerne l'orientation tridimensionnelle précise de l'opérateur, par exemple lors de la dissection au niveau des gros vaisseaux. Les complications hémorragiques sont la cause la plus fréquente de conversion vers une résection hépatique ouverte (39, 42, 43). D'autres inconvénients des interventions laparoscopiques sont le temps souvent plus important nécessaire, les coûts plus élevés et la plus grande dépendance vis-à-vis de l'opérateur concerné (41). Néanmoins, les résections hépatiques laparoscopiques réalisées par des chirurgiens expérimentés deviendront à l'avenir de plus en plus le gold standard en chirurgie hépatique (38, 39, 42, 43).