1.1a Saignement
Saignements artériels
- peuvent survenir lors de la dissection du hile hépatique, sont en règle générale bien maîtrisables
- En raison du risque de lésion des structures des voies biliaires et d'autres lésions vasculaires, les saignements du hile hépatique ne doivent pas être transfixés à l'aveugle, mais plutôt exposés progressivement et traités de manière ciblée
- Fuites vasculaires artérielles : suture directe avec du Prolene® 5-0 ou 6-0
- En cas de section accidentelle d'une artère principale, la reconstruction est obligatoire, réanastomose, si nécessaire en utilisant un greffon interposé de veine saphène
Saignements veineux
- par exemple à partir de la veine porte, sont nettement plus difficiles à maîtriser : sous contrôle local du saignement, il convient d'abord d'obtenir une vue d'ensemble, puis de clamper au niveau du tronc et éventuellement de suturer le vaisseau.
Saignements de la veine cave
- peuvent être difficiles à contrôler
- En cas de saignements localisés en rétrohépatique, qui peuvent survenir lors de la mobilisation du foie, la veine cave n'est en règle générale pas encore suffisamment exposée pour pouvoir la clamper tangentiellement ; dans ce cas, seule une saisie et un rétrécissement de la veine cave, de préférence avec une pince, sont utiles ; ensuite exposition de la lésion et suture ; dans cette situation, il est utile que la veine cave ait été préalablement mise sur lacs en position infrahépatique
- En cas de saignements de la veine cave au niveau du confluent des veines hépatiques, le contrôle du saignement n'est souvent possible que par compression manuelle
- Dans les situations difficiles, il peut être nécessaire d'occlure temporairement la veine cave en dessous et au-dessus du foie ; pour cela, l'ouverture du diaphragme au niveau du passage cave peut éventuellement s'avérer nécessaire
- Attention : il existe un risque d'embolie gazeuse !
Saignements provenant de la surface de résection du foie
- Points de suture ciblés en U
- Pas de points en U profonds en masse, ils entraînent des nécroses du parenchyme environnant et peuvent provoquer des lésions des vaisseaux adjacents, par exemple des veines hépatiques à paroi mince
- En cas de saignements diffus : coagulation par exemple avec un bistouri à argon
- En cas de saignement diffus massif provenant de la surface de résection (le plus souvent en raison de troubles de la coagulation), un packing temporaire avec des champs abdominaux peut également s'avérer nécessaire
Prophylaxie des saignements peropératoires
- Accès adéquat avec exposition suffisante
- Mobilisation généreuse du foie
- Ligatures hilaires préliminaires lors des lobectomies anatomiques
- Échographie peropératoire avec visualisation des structures vasculaires dans la zone de résection
- Dissection parenchymateuse contrôlée
- Éviter une surcharge du système veineux (PVC basse)
- Traitement soigneux de la surface de résection
1.1.b Compromission de l'apport artériel
- En principe, la prudence est de mise lors de la préparation du hile afin de ne pas léser ou ligaturer accidentellement la mauvaise artère. Cela représenterait une complication considérable.
1.2 Fuites biliaires
- Si la vésicule biliaire est encore présente : occlusion du ductus choledochus et compression manuelle de la vésicule biliaire avec inspection simultanée de la surface de résection du foie ; le cas échéant, point de suture ciblé en U
- Si la vésicule biliaire a déjà été retirée : réalisation d'une épreuve au bleu de méthylène ou au Lipovenös via le moignon cystique. Du Lipovenös ou du bleu de méthylène est injecté sous pression dans le système biliaire, de sorte que les fuites biliaires peuvent être bien visualisées par la sortie d'émulsion lipidique blanche ou de la solution bleue.
1.3 Embolie gazeuse
- Les embolies gazeuses (dans les interventions laparoscopiques : embolies au CO2) peuvent survenir lors d'une ouverture involontaire ou inaperçue de petites veines hépatiques, ce qui se manifeste par une tachycardie soudaine, une hypotension, une hypoxémie artérielle, des arythmies et une augmentation de la PVC. Les embolies sont favorisées par des PVC basses, voire négatives.
- Éviter toute pénétration supplémentaire d'air par la détection, le clampage ou la suture du site d'entrée, ventilation immédiate en PEEP
1.4 Pneumothorax
- Peut survenir dans les tumeurs proches du diaphragme ou infiltrantes → drainage thoracique peropératoire
1.5 Section du D. choledochus
- Après une section accidentelle du D. choledochus, si les deux moignons présentent une bonne perfusion, une anastomose directe peut être réalisée, le cas échéant avec la mise en place d'un drain de Kehr
- En cas de conditions de perfusion incertaines, la réalisation d'une hépatico-jéjunostomie est indiquée
1.6 Lésions d'organes creux
- Chez les patients préalablement opérés, en particulier après une cholécystectomie ou des interventions antérieures sur l'estomac, une adhésiolyse doit être réalisée. Des organes creux peuvent alors être lésés.