Maladie de reflux gastro-œsophagien : fundoplicature selon Toupet ou selon Nissen ?
La question de savoir si la fundoplicature partielle postérieure selon Toupet est supérieure à la fundoplicature totale selon Nissen dans le traitement du RGO fait l'objet d'un débat controversé de longue date. Diverses études, y compris des études prospectives randomisées (ECR), ont tenté d'élucider la controverse « Toupet vs Nissen ». Grâce à une méta-analyse des données disponibles de ces ECR (2 – 8), Broeders et al. de l'hôpital universitaire d'Utrecht/Pays-Bas ont établi en 2010 un nouveau niveau de preuve (1).
Les ECR inclus ont été publiés entre 1997 et 2010 et comprenaient 404 patients ayant bénéficié d'une fundoplicature de Nissen laparoscopique ainsi que 388 patients ayant bénéficié d'une fundoplicature de Toupet laparoscopique. Le Nissen laparoscopique était associé, par rapport au Toupet laparoscopique, à une proportion significativement plus élevée de dysphagie postopératoire. En conséquence, le taux de traitements de dilatation postopératoires pour dysphagie était également significativement plus élevé après le Nissen laparoscopique par rapport au Toupet laparoscopique.
Des réinterventions opératoires étaient également plus fréquemment nécessaires après le Nissen laparoscopique qu'après la technique de Toupet. De même, le Nissen laparoscopique était plus fréquemment associé aux éructations et au « gas bloating ».
Concernant la récidive d'une exposition acide pathologique et d'une œsophagite par reflux, aucune différence n'a été observée entre les deux techniques. Le temps opératoire et la durée d'hospitalisation étaient également identiques dans les deux groupes de patients.
Broeders et al. concluent que leur méta-analyse d'essais contrôlés randomisés portant sur la question « Toupet vs Nissen » fournit désormais des données de niveau de preuve 1a, qui suggèrent la fundoplicature de Toupet laparoscopique comme procédure de choix pour le traitement de la maladie du reflux gastro-œsophagien.
Une critique possible de la méta-analyse néerlandaise concerne la période de suivi relativement courte : 4 études (2, 3, 4, 6) portent sur 12 mois, 2 études (5, 8) sur 24 et 27 mois respectivement, et une seule étude sur un suivi de 60 mois. Il faut également tenir compte du fait que les institutions ayant participé aux ECR étaient majoritairement des centres experts (10).
Une force de la méta-analyse de Broeders et al. est que, contrairement aux méta-analyses antérieures, ce travail s'est concentré exclusivement sur la comparaison des manchettes de Nissen laparoscopique postérieure vs Toupet laparoscopique et n'a pas pris en compte la fundoplicature antérieure, désormais considérée comme inférieure.