Hernies de la paroi abdominale
Les hernies primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (hernies cicatricielles) de la paroi abdominale figurent parmi les indications chirurgicales les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 hernies cicatricielles et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur les preuves pour des décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation des techniques prothétiques constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de la plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse au travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Toutefois, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence simultanée d'un diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est recommandé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (hernies cicatricielles) repose d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des hernies cicatricielles médiales est ensuite précisée par les indications subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire lors du traitement des hernies cicatricielles, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les hernies cicatricielles se répartissent en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. S'il existe plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les hernies cicatricielles récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des hernies cicatricielles, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des hernies incisionnelles conclut que la prévalence de la hernie incisionnelle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. En comparant les différentes méthodes diagnostiques, l'examen tomodensitométrique fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale sont considérées comme des hernies complexes lorsque la largeur du défect dépasse 10 cm [12]. Un examen tomodensitométrique ou IRM préopératoire est de plus en plus requis chez ces patients afin de planifier la stratégie opératoire et d'évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux accru de complications doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen tomodensitométrique ou IRM fournit également des informations sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la procédure de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les directives de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales à partir d'un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être appliquée que pour les défects de < 1 cm [3].
En raison des recommandations différentes, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être appliquée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les directives de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, bien qu'il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations précitées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux plus faible de complications de plaie par rapport aux procédures ouvertes pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, il convient de privilégier les techniques mini-invasives [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées afin d'éviter les risques liés à la mise en place intra-abdominale du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives à ce jour.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique du filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Ici, les nouvelles techniques mini-invasives sont appropriées, dans lesquelles le filet est placé dans la couche sublay [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans l'Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), le filet est utilisé exclusivement pour l'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, des incisions latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des modifications cicatricielles importantes de la couche extrapéritonéale/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques avec filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent cependant moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
En cas de hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et d'interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réinterventions liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, il n'existe dans la littérature spécialisée qu'une évidence limitée concernant le matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique de suture par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique du filet prépéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique du filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des muscles droits [3]. Il convient d'éviter un élargissement du défect visant à faciliter la mise en place du filet. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (le plus souvent rond) doit dépasser le défect de 3 cm sur tous les côtés ; le péritoine doit donc être disséqué de la paroi abdominale sur tous les côtés autour du défect. La fixation du filet est réalisée à l'aide de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial est fermé au-dessus du filet avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires des hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique laparoscopique du filet onlay intrapéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies primaires de la paroi abdominale de grande taille et chez les patients présentant un risque accru de complications de plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients atteints d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. Pour les hernies incisionnelles, le défect ne devrait pas dépasser 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'utilisation de la technique IPOM laparoscopique, une fermeture du défect devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela réduit le taux de sérome, évite une saillie résiduelle de la paroi abdominale et minimise les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm sur tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet est réalisée à l'aide de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay mini-invasives offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique du filet prépéritonéal et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en cas d'obésité et/ou de diastasis des muscles droits. Pour les hernies incisionnelles, elles constituent une alternative à la chirurgie sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est une procédure hybride mini-invasive qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération commence par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm ("mini-open"), éventuellement 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La préparation est ensuite réalisée par voie transherniaire, soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique blocable étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par endoscopie [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des berges fasciales, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique. Après une éventuelle résection des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et l'on procède à la préparation mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire. Une fois le compartiment médial complètement préparé, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être posés à plat sur le lit du filet. En raison d'un chevauchement du filet d'au moins 5 cm par rapport au défect, on peut généralement renoncer à une fixation [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation postérieure des composants est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie par patch totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies situées au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en position extrapéritonéale et un espace correspondant y est dilaté. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle visuel au-dessus de la symphyse. Ensuite, on procède à un changement de direction de travail, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés à leur bord médial, ce qui permet de relier entre eux les deux espaces rétro-rectaux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en position proximale par rapport à celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert sur son bord, le contenu est réduit ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés médialement au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au processus xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétro-rectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine du muscle droit, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications quant aux accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique Totally-endoscopic-Sublay)
La technique TES ne diffère de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droite en dessous de l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une préparation mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la préparation et de la mise en place du filet sont ensuite réalisées conformément à la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après un accouchement, la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale avec une diastase des muscles droits concomitante [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, on réalise une incision cutanée arciforme avec contournement de l'ombilic par la gauche, qui se poursuit jusqu'à 2 cm proximalement dans la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, on procède ensuite au traitement classique du sac herniaire. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, on dissèque la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits dans la zone de la diastase des droits. La préparation est effectuée proximalement et distalement à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut, selon les constatations, s'avérer nécessaire le cas échéant jusqu'au xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La préparation au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source lumineuse.
On incise ensuite le feuillet antérieur des gaines des muscles droits à environ 1-2 cm du bord médial, puis on adapte les deux parties médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits dans la ligne médiane à l'aide d'une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle linea alba, les défauts sont fermés et la musculature des droits migre vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défaut en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires des hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques opératoires habituelles pour une hernie cicatricielle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'un positionnement intra-abdominal du filet [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus-abdominis-release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des particularités individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies cicatricielles peuvent être traitées efficacement au moyen de la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui comprend idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sous le muscle rectus abdominis, sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis [24]. Un bon appui du filet avec une vascularisation suffisante et un moindre risque d'infection sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet comme composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/transversus-abdominis-release
Les premières étapes du transversus-abdominis-release ressemblent à la technique sublay. C'est pourquoi l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus-abdominis-release lorsque, pour les défects plus importants, le détachement des feuillets postérieurs des gaines des droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défect faute d'un appui de filet suffisamment grand. Pour les hernies cicatricielles de la ligne médiane d'une largeur de défect ≥ 10 cm, les considérations thérapeutiques différentielles doivent tenir compte du transversus-abdominis-release. Une tomodensitométrie préopératoire est à cet égard très utile.
Avec le détachement des deux feuillets postérieurs de la gaine des droits, du xiphoïde jusqu'à la linea arcuata, la partie sublay du transversus-abdominis-release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert en position craniale, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible en position caudale. On dispose ainsi d'un appui de filet extrapéritonéal sur lequel peuvent être placés des filets de 30 x 30 cm et plus.
D'après les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus-abdominis-release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou en assistance robotique [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Une mise en place extrapéritonéale ou rétromusculaire de la prothèse n'est généralement pas possible pour les hernies incisionnelles après incisions transversales, latérales et combinées médio-latérales, ainsi que pour les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques lors du suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable concernant les taux de complications postopératoires et de récidives pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement de la prothèse, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux relativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats pour les petites hernies incisionnelles et latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables avec l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment avec un onlay ouvert [29].
Chirurgie robotique assistée des hernies ventrales de la paroi abdominale
Le développement de procédures rétromusculaires assistées par robot a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies ventrales de la paroi abdominale. Avec la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire de la prothèse peuvent désormais être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédures chirurgicales mini-invasives avec renforcement rétromusculaire par prothèse pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms décrivait une réparation transabdominale assistée par robot des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie par patch ombilical rétromusculaire transabdominal robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un accès extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus-abdominis-release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
À ce jour, il n'existe que des essais contrôlés randomisés achevés avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotique du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont achevé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans a désormais montré les premiers avantages de la technique robotique, avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement plus bas [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses portant sur l'évolution périopératoire, et les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus-abdominis-release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a montré un taux de complications globales nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement raccourcie et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude observationnelle de cas issue de deux centres herniaires européens, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 interventions robotiques et 79 interventions ouvertes de transversus-abdominis-release [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et des complications de plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).