Le syndrome de défécation obstructive (SDO) est une affection fréquente du plancher pelvien ou du rectum qui peut entraîner une altération considérable de la qualité de vie [1 - 5]. Les causes du SDO sont multifactorielles et peuvent être de nature morphologique ou fonctionnelle. Une attribution précise des symptômes et des constatations, ainsi que le choix du traitement approprié, constituent donc un défi.
L'une des constatations morphologiques les plus fréquentes dans le SDO est la rectocèle, une saillie de la paroi rectale. La rectocèle ventrale en est la forme la plus fréquente. Les symptômes d'une rectocèle comprennent souvent une sensation d'évacuation incomplète ou fragmentée des selles, suivie d'un nouveau besoin de déféquer et de tentatives d'évacuation. Toutefois, la taille de la rectocèle ne corrèle pas toujours avec la sévérité des troubles. Le traitement de première intention de la rectocèle est conservateur ; un traitement chirurgical ne doit être envisagé qu'en cas d'échec du traitement conservateur [5].
La décision de savoir si la rectocèle est à l'origine des troubles d'un SDO (« rectocèle symptomatique ») est souvent difficile, car la rectocèle est le plus souvent associée à d'autres troubles fonctionnels du plancher pelvien [3, 5, 6]. Un traitement conservateur est toujours indiqué, et une indication opératoire ne doit être posée que pour les rectocèles « symptomatiques » [7 - 10].
Les concepts thérapeutiques chirurgicaux comprennent, d'une part, des procédures transabdominales réalisables par voie conventionnelle, laparoscopique ou assistée par robot (p. ex. rectopexie avec résection, rectopexie) et, d'autre part, des interventions transanales, transpérinéales ainsi que transvaginales (p. ex. STARR, opération de Delorme, colporraphie postérieure). Le principe de toutes les procédures opératoires est soit l'influence positive ou l'élimination d'un trouble de l'évacuation des selles d'origine morphologique par réduction du réservoir rectal (procédures transanales ou transpérinéales), soit l'élimination d'« obstructions » morphologiques au moyen de procédures transabdominales. Malgré un traitement conservateur épuisé et une sélection stricte des patients, la correction chirurgicale de constatations morphologiques « pathologiques » n'est pas a priori associée à un succès fonctionnel attendu. Cela s'applique à toutes les procédures opératoires [11 – 14].
En principe, les options thérapeutiques chirurgicales de la rectocèle font l'objet de discussions controversées, la focalisation sur une rectocèle comme cause unique du trouble de l'évacuation ne conduisant souvent pas au succès thérapeutique [3, 13, 14]. Les résections transanales de rectocèle reposent sur l'hypothèse que la rectocèle est déterminante pour les symptômes. Ainsi, de nombreux groupes de travail considèrent la correction transanale de la rectocèle comme une option thérapeutique efficace, bien qu'une recommandation généralement valable ne soit pas possible en raison des données limitées [13]. De nombreuses études rapportent des taux de succès fonctionnel élevés après correction transanale de la rectocèle dans le cas d'une rectocèle associée à un ODS, les procédures opératoires divergeant toutefois.
L'opération la plus fréquemment réalisée est une opération de Delorme modifiée, au cours de laquelle on effectue en premier lieu une incision muqueuse horizontale à environ 1–2 cm en amont de la ligne pectinée (linea dentata). Ensuite, une dissection sous-muqueuse ou muqueuse est réalisée en direction proximale, suivie d'une « duplicature de paroi » musculaire semi-circulaire en direction longitudinale, afin d'obtenir une stabilisation de l'espace recto-vaginal (spatium rectovaginale). Enfin, la muqueuse rectale redondante est partiellement réséquée et fermée à l'aide de matériel de suture résorbable. La procédure opératoire « correction transanale de la rectocèle » ne fait toutefois l'objet d'aucune standardisation ; plusieurs techniques opératoires individuelles ou modifiées sont décrites, se distinguant par divers détails [15, 16, 17]. Abbas et al. rapportent, à partir de leurs expériences relatives à l'« opération de Delorme ventrale », des taux de succès fonctionnel élevés pour l'élimination du trouble de l'évacuation des selles et l'amélioration de la continence lors du suivi à long terme [18]. En outre, certains auteurs recommandent une résection transanale de la rectocèle à l'aide d'une agrafeuse, au sens d'une résection pleine paroi de la paroi antérieure (« transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular Stapler », TRREMS ; [19]). Les résultats sont prometteurs, mais il n'existe pas de standards généralement valables permettant une évaluation validée.
Dans l'évaluation du traitement chirurgical du trouble de l'évacuation des selles – ce qui vaut tout particulièrement pour la rectocèle – il convient de souligner que, notamment pour la rectocèle ventrale, la question reste finalement sans réponse de savoir si la rectocèle est à l'origine des symptômes d'un trouble de l'évacuation des selles ou si elle ne représente qu'un épiphénomène, c'est-à-dire seulement la « partie émergée de l'iceberg » [8, 20]. Ce dilemme diagnostique et thérapeutique dans le trouble de l'évacuation des selles en général et dans la rectocèle en particulier n'est pas encore résolu et a conduit à poser l'indication chirurgicale de la rectocèle symptomatique avec une extrême réserve [21, 22, 23].