Prise en charge périopératoire - Rectopexie avec résection, laparoscopique

Dans l'exemple filmé, l'indication d'une rectopexie avec résection (rectopexie avec résection sigmoïdienne simultanée) résultait d'un syndrome de défécation obstructive (SDO) avec intussusception (prolapsus rectal interne) en combinaison avec une rectocèle modérée, mais surtout en raison d'une entérocèle sigmoïdienne marquée avec une diverticulose concomitante.

Une autre indication de la rectopexie avec résection est donnée en cas de prolapsus rectal avancé (grade 3) avec antécédents de constipation. En l'absence d'antécédents de constipation et sans entérocèle sigmoïdienne, les approches transanale et transabdominale doivent être mises en balance l'une par rapport à l'autre, notamment en ce qui concerne l'aptitude à l'intervention chirurgicale et les comorbidités (par exemple, la procédure de Rehn-Delorme chez le patient âgé et polymorbide, voir ci-dessous les preuves).

L'objectif du traitement est le rétablissement du comportement de défécation et de continence et, le cas échéant, l'élimination du prolapsus rectal.

• Contre-indications générales à une approche laparoscopique
• Obstruction fonctionnelle de la sortie (outlet obstruction), par ex. syndrome puborectal paradoxal, anisme

3.1 Diagnostic standard

Anamnèse

• Prolapsus : uniquement pendant la défécation, lors d'un effort physique, permanent
• écoulement muqueux (dû à une mucite : sollicitation mécanique de la muqueuse à la suite de l'intussusception)
• émissions de sang par l'anus, p. ex. dues à un ulcère solitaire du rectum (bénin, fréquent dans le prolapsus rectal, toujours situé en position antérieure)
• Constipation/diarrhée, occasionnellement en alternance
• Sensation d'évacuation incomplète = visites répétées aux toilettes avec des efforts de poussée violents et frustrants
• Selles en crayon, scybales
• Ténesmes
• Incontinence : suintement fécal, prurit anal
• chez la femme, fréquemment descente du plancher pelvien avec incontinence urinaire
• retentissement social : p. ex. les toilettes doivent toujours être à proximité, période de jeûne avant de quitter le domicile

Inspection/épreuve de poussée

Aussi impressionnant qu'un prolapsus rectal avancé puisse être : il peut facilement passer inaperçu s'il ne survient que lors de la défécation et que le patient évite de pousser fortement pendant l'examen par pudeur ou – ce qui n'est pas rare – confond la poussée avec le serrement.

• Le prolapsus n'apparaît souvent qu'après plusieurs tentatives de poussée
• Le cas échéant, examen en position accroupie ou sur la chaise percée
• Typique du prolapsus rectal complet : plis muqueux circulaires

Toucher rectal

• La contraction ou la relaxation active permet une évaluation grossière de l'appareil sphinctérien
• Lors de la poussée, une intussusception ou une rectocèle peut éventuellement être palpée
• Induration de zones muqueuses : pourrait évoquer un ulcère solitaire du rectum

Endoscopie

Proctoscopie

• L'intussusception est souvent (pas toujours) reconnaissable à un bombement de la paroi rectale ventrale à travers le canal anal, lorsque le proctoscope est retiré jusqu'à l'extrémité externe du canal anal et que l'on demande au patient de pousser.

Rectoscopie

• Peut révéler un ulcère solitaire du rectum (toujours localisé en position antérieure)
• Une proctite distale débutant à la jonction anorectale et se terminant abruptement à 10-12 cm de la marge anale est souvent associée à un prolapsus rectal

Coloscopie

• Standard préopératoire pour l'examen de la topographie colorectale et l'exclusion d'autres pathologies

Explorations fonctionnelles

Les explorations fonctionnelles telles que la manométrie anorectale sont recommandées chez les patients présentant un prolapsus rectal, car outre l'évaluation de la continence, elles permettent de détecter les patients qui resteront incontinents malgré la rectopexie.

À la manométrie, des pressions de repos et de contraction basses sont typiques d'un prolapsus rectal avec incontinence.

3.2 Explorations complémentaires

Des explorations fonctionnelles complémentaires telles que l'électromyographie et la mesure de la vitesse de conduction nerveuse sont réservées aux cas exceptionnels.

La défécographie peut confirmer un prolapsus interne ; en cas de prolapsus externe, on peut y renoncer.

En cas de suspicion de défect sphinctérien, l'échographie endoanale est utile.

• Lavage intestinal orthograde, par ex. avec du polyéthylène glycol
• Rasage de la paroi abdominale

en salle d'opération :

• antibioprophylaxie périopératoire en single-shot avec une céphalosporine de 1re génération (par ex. 2 g de céfazoline) et 500 mg de métronidazole i.v.
• Sonde vésicale à demeure

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie secondaire
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion des organes/structures voisins (uretère gauche, vaisseaux iliaques, organes génitaux internes chez la femme, vessie, rate, rein, pancréas)

Risques spécifiques

• Insuffisance anastomotique avec péritonite locale ou généralisée et conséquence de sepsis, réopération, résection en discontinuité ou création d'une iléostomie de protection
• Impotentia coeundi chez l'homme, incontinentia alvi et troubles de la vidange vésicale par lésion des nervi hypogastrici inferiores
• Formation d'abcès intra-abdominal
• Création primaire d'une iléostomie de protection ou résection primaire en discontinuité
• Conversion
• Modification du transit intestinal
• Hernie sur orifice de trocart
• Risque de lésion de l'appareil sphinctérien par l'agrafeuse
• Prolapsus récidivant
• Constipation postopératoire
• Incontinence fécale persistante ou incontinence résiduelle