Anatomie - Fermeture de la paroi abdominale - Techniques : suture en boucle et « small tissue bites »

1. Muscles abdominaux antérieurs

M. rectus abdominis : Muscle droit de l'abdomen situé à l'intérieur de la gaine des droits, présentant 3-4 intersections tendineuses transversales (intersectiones tendineae) qui sont fusionnées avec le feuillet antérieur de la gaine des droits.

M. pyramidalis : Naît de la branche supérieure du pubis et se termine dans la linea alba, situé ventralement au M. rectus abdominis dans sa propre enveloppe au sein du feuillet antérieur de la gaine des droits.

2. Structure en couches de la paroi abdominale antérieure

Gaine des droits : Enveloppe le M. rectus abdominis ; au-dessus du milieu entre l'ombilic et la symphyse, on distingue un feuillet antérieur et un feuillet postérieur ; le feuillet postérieur se termine ici sous la forme de la linea arcuata ; au-dessus de cette linea, le M. obliquus externus abdominis se termine dans le feuillet antérieur de la gaine des droits, le M. obliquus internus abdominis dans le feuillet antérieur et postérieur et le M. transversus abdominis dans le feuillet postérieur.

Linea semilunaris : Zone de transition entre les aponévroses des muscles abdominaux latéraux et le bord latéral de la gaine des droits.

Linea alba : Bande de tissu conjonctif ferme d'environ 1 cm de large entre la gaine des droits droite et gauche, s'étendant du sternum jusqu'à la symphyse.

Fascia transversalis : Au-dessus de la linea arcuata, il recouvre en dedans le feuillet postérieur de la gaine des droits, en dessous de la linea il repose directement sur le M. rectus abdominis.

3. Relief interne de la paroi abdominale

Plica umbilicalis mediana : Pli péritonéal médian qui court de l'ombilic jusqu'à la vessie, à l'intérieur du pli se trouve le Lig. umbilicale medianum (cordon conjonctif = reste de l'ouraque).

Plica umbilicalis medialis : Pli péritonéal pair, contenant de chaque côté le Lig. umbilicale mediale = reste oblitéré de l'artère ombilicale bilatérale, A. umbilicalis.

Plica umbilicalis lateralis : Pli péritonéal pair, sous lequel se trouve des deux côtés l'A. epigastrica inferior avec deux veines satellites chacune.

4. Voies de conduction

a) Artères

A. epigastrica superior : Continuation de l'A. thoracica interna, s'anastomose au niveau de l'ombilic avec l'A. epigastrica inferior.

A. epigastrica inferior : Provient de l'A. iliaca externa et court comme l'artère précitée sur la face dorsale du M. rectus abdominis dans la gaine des droits.

A. epigastrica superficialis : Naît de l'A. femoralis et se distribue, après avoir franchi le ligament inguinal, dans le tissu sous-cutané de la paroi abdominale antérieure.
Aa. intercostales posteriores VI – XI et A. subcostalis : Proviennent de l'aorte thoracique ; leurs segments terminaux descendent obliquement entre le M. obliquus internus abdominis et le M. transversus abdominis et cheminent depuis le côté latéral jusque dans la gaine des droits, où elles s'anastomosent avec l'A. epigastrica superior et inferior.

b) Veines

Vv. epigastricae superiores : Accompagnent l'artère du même nom ; s'anastomosent avec les branches de la V. epigastrica inferior et se drainent dans les Vv. thoracicae internae.

V. epigastrica inferior : Se ramifie en veines satellites de l'A. epigastrica inferior et se draine dans la V. iliaca externa.

V. epigastrica superficialis : Court parallèlement à l'artère du même nom (voir ci-dessus).

c) Vaisseaux lymphatiques

Vaisseaux lymphatiques superficiels : Au-dessus de l'ombilic, ils se dirigent vers les ganglions lymphatiques axillaires (Nodi lymphatici axillaris), au-dessous vers les ganglions lymphatiques inguinaux, Nodi lymphatici inguinales.

Vaisseaux lymphatiques profonds : Courent en règle générale parallèlement aux vaisseaux sanguins ; atteignent les Nodi lymphatici parasternales, lumbales et iliaci externi.

d) Nerfs

Nn. intercostales VI – XII : En tant que Rr. ventrales des Nn. thoracici VI – XII ; ils gagnent la paroi abdominale derrière les cartilages costaux, entre le M. obliquus internus abdominis et le M. transversus abdominis ; les branches motrices innervent les muscles abdominaux antérieurs et latéraux, les branches sensitives la peau de l'abdomen.

N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis et N. genitofemoralis : Participent à l'innervation motrice et sensitive de la région abdominale inférieure et des organes génitaux.

Fonction et systèmes de tension de la paroi abdominale

En raison de leur distance par rapport à la colonne vertébrale, les muscles droits de l'abdomen peuvent exercer un effet de levier considérable sur la colonne vertébrale. Les quatre Mm. obliqui sont sollicités de manière synchrone lors de la flexion vers l'avant, agissent en synergie et soutiennent ainsi les Mm. recti.

La contraction des muscles abdominaux, du diaphragme et du diaphragme pelvien crée la poussée abdominale. Comme le diaphragme est nettement plus faible que les muscles de la paroi abdominale, une poussée abdominale efficace n'est obtenue que par la fermeture de la glotte et la rétention de l'air dans les poumons qui, remplis d'air, servent de point d'appui au diaphragme.

En position debout, la musculature de la paroi abdominale supporte la charge du contenu de la cavité abdominale. Le poids des viscères augmente de crânial vers caudal, et par conséquent la sollicitation de la paroi abdominale également, ce qui explique pourquoi la paroi abdominale se bombe davantage au-dessous de l'ombilic. En ce qui concerne une laparotomie médiane, on trouve ici une tension pariétale deux fois plus élevée que latéralement, avec une augmentation simultanée de crânial vers caudal. En raison de l'entrelacement des aponévroses des muscles abdominaux le long de la ligne médiane, des boucles musculaires fonctionnelles se forment.

L'intégrité de la paroi abdominale joue ainsi un rôle déterminant quant à la capacité de résistance physique.

Mécanique

Les exigences mécaniques auxquelles doit répondre une fermeture fasciale dépendent en premier lieu de la pression intra-abdominale. Alors qu'elle est d'environ 0,2 kPa au repos, les pressions maximales atteignent un peu moins de 20 kPa (= 150 mm Hg). La force de maintien de suture nécessaire à une fermeture fasciale sûre dépend toutefois également du diamètre. Ainsi, la force de maintien de suture requise pour une circonférence abdominale de 100 cm et une pression intra-abdominale de 20 kPa est en moyenne de 16 N/cm.