Conformément aux exigences actuelles relatives aux matériaux de suture chirurgicaux, les
propriétés suivantes sont postulées :
- Haute résistance à la rupture du fil et à la rupture du nœud
- Déclenchement de réactions tissulaires/lésions tissulaires minimales
- Aucune capillarité et donc aucun gonflement dans les tissus
- Inhibition de l'infection
- Extensibilité minimale ou extensibilité réversible et calculable (effet élastique)
- Bonne maniabilité (flexibilité, souplesse, aptitude au nouage)
- Sécurité optimale du nœud
- Résorbabilité
Fils de suture synthétiques non résorbables :
- Alcool polyvinylique (Synthofil®) : L'alcool polyvinylique a été mis sur le marché en 1931 en collaboration entre B.Braun-Melsungen et Wacker-Chemie comme premier fil de suture synthétique.
- Polyamides (Nylon®, Perlon®, Supramid®) : Les fibres fabriquées à partir de polyamide présentent une grande résistance, souplesse et élasticité et ont en outre l'avantage d'être hydrophobes et de ne pas gonfler dans l'eau (Braun, B. 1954). Elles ont cependant la propriété de se désagréger en quelques mois voire années, les fragments restant dans l'organisme.
- Polyoléfines (polyéthylène, polypropylène = Synthofil®, Mersilene®)
Fils de suture synthétiques résorbables :
- Acide polyglycolique : Il présente une résistance à la traction élevée ainsi qu'un calibre de fil uniforme, de sorte que le chirurgien peut utiliser un calibre de fil plus faible que le catgut pour une même résistance de suture (Walsch G. 1976). Contrairement au catgut, qui est dégradé par voie enzymatique, la dégradation de l'APG se fait par hydrolyse ; il se décompose progressivement dans les tissus en acide glycolique et présente ainsi une durée fonctionnelle d'environ 25 jours (résorbable à court terme). La réaction tissulaire autour du fil est nettement moindre qu'avec le catgut (Artandi C. 1980). En 1979, le Dexon-S® amélioré a été mis sur le marché (B.Braun-Dexon).
- Polyglactine 910 : En 1974 est développée la polyglactine 910 devenue connue sous le nom de Vicryl® (violet, tressé) ; elle est obtenue par copolymérisation de l'acide glycolique et de l'acide lactique (Ethicon). Comme les fils en APG, les fils en polyglactine 910 ont une durée fonctionnelle d'environ 30 jours et sont à classer comme résorbables à court terme. Le Vicryl® rapid est incolore. Il est résorbé plus rapidement tout en ayant une résistance à la traction initiale élevée.
- Polydioxanone (PDS®) et polyglyconate (Maxon®) : En 1981 est réalisée pour la première fois, avec le polydioxanone (PDS®), la fabrication d'un fil de suture résorbable monofilament. En 1983, Lünstedt et Thiede publient des résultats d'études de résistance à la traction sur le nouveau fil de suture et démontrent la résorbabilité à moyen terme du fil avec une durée fonctionnelle de 60 à 80 jours. Le polyglyconate produit en 1984 (un mélange d'acide polyglycolique et de carbonate de triméthylène) se comporte de façon similaire. Il est monofilament et a une durée fonctionnelle de 40 à 60 jours (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
- Polyglécaprone : En 1992 s'ajoute le polyglécaprone sous le nom de Monocryl®. Il est monofilament et résorbable ; disponible dans le commerce en violet ou incolore (pour la suture cutanée). Malgré sa durée fonctionnelle ultra-courte, il présente une résistance à la traction initiale élevée et un profil de résistance à la traction favorable.
Multifilamentaire
Un fil tressé s'obtient par tressage (dentelle aux fuseaux) de fins fils textiles. Dans cette technique consistant à assembler des fils individuels en un fil plus résistant, les fibres sont disposées plus ou moins transversalement par rapport à l'axe longitudinal du fil (Nockemann P. F. 1992). Le fil de polyamide tressé est, contrairement à la forme monofilament, souple, mais aussi très élastique. Cette forte élasticité impose une certaine adaptation de la technique de suture et nécessite un nouage triple à quadruple si l'on souhaite que les ligatures tiennent solidement. (Braun B. 1954)
Monofilamentaire
Les fils monofilaments sont constitués d'un seul fil, présentent une surface lisse et, par
rapport aux fils multifilaments de la même matière première, une plus grande rigidité, c'est-à-dire qu'ils se caractérisent par une moindre flexibilité par rapport aux fils polyfilaments. Pour les fils plus épais, cette rigidité, que possèdent tous les fils monofilaments, détériore la manipulation. En particulier, ils se nouent plus difficilement. Toutefois, la surface lisse et fermée ainsi que l'espace interne totalement fermé empêchent la capillarité chez les fils monofilaments. En même temps, ils possèdent la meilleure capacité de glissement à travers les tissus (Nockemann P. F. 1992). Les trois formes de construction du fil peuvent être retracées à travers l'histoire du nylon : le nylon est d'abord arrivé sur le marché sous forme de fil synthétique monofilament, présentant les propriétés spécifiques d'un tel fil. Les extrémités du fil dans le nœud agissaient, en raison de l'homogénéité, un peu comme des épines. Ainsi, en raison des inconvénients constatés d'un fil monofilament, s'est fait entendre l'appel à un fil de nylon retors. L'incision dans le tissu doit être maintenue aussi faible que possible. Par fusion et extrusion des polyamides, on a pu fabriquer des soies et des fils de toute épaisseur. Ainsi, des fils de polyamide monofilaments, en particulier de fins diamètres pour les sutures cutanées, tendineuses, vasculaires, nerveuses, spécialement destinés à un usage en micro- et neurochirurgie ainsi qu'en (29) ophtalmologie, sont arrivés sur le marché et ont permis le développement et l'amélioration des disciplines chirurgicales.
Pseudomonofilamentaire
Entre les deux groupes de fils monofilaments et polyfilaments se situent les fils pseudomonofilaments. Ici, l'intérieur du fil, la dite âme du fil, est constitué d'un matériau multifilament qui confère au fil sa souplesse lors de la manipulation, en particulier lors du nouage. La surface lisse, qui donne au matériau de suture sa propriété externe, forme un revêtement en forme de gaine. Celui-ci peut être constitué de la même matière première que l'âme du fil. Dans l'autre cas, les faisceaux de fibres torsadés ou tressés ont été ultérieurement recouverts d'une fine couche d'une seconde masse glissante. En général, cette peau externe à meilleur glissement ne représente que 1-2 % du diamètre du fil. Habituellement, le revêtement est appliqué par pulvérisation après l'achèvement du fil. Il en résulte ainsi seulement une couche glissante extrêmement fine ou appliquée ponctuellement sur le tressage du fil (Nockemann P. F. 1980).
Les polyamides arrivent d'abord sur le marché sous forme monofilament et trouvent, avec les propriétés particulières d'un fil monofilament, une utilisation dans certains domaines de la chirurgie. Le stade de développement suivant du polyamide (spécialement développé à des fins chirurgicales) conduit déjà à la fabrication des fils pseudomonofilaments. B.Braun rapporte en 1954 sur les matières plastiques modernes et leur application en chirurgie et évoque le fil de polyamide modifié : « Une forme particulière entre le fil monofilament et le fil tressé est représentée par le Supramid de la Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen. Il s'agit ici d'un fil de Perlon torsadé, qui est en quelque sorte enveloppé d'une gaine du même matériau. En raison de sa surface lisse, il nécessite un nouage multiple » (Braun B. 1954).
Alors que la structure du fil était donc à l'origine tressée multifilament, les fils PGS sont aujourd'hui pseudomonofilaments, seules les très petites épaisseurs sont encore monofilaments (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Aujourd'hui, ces fils sont en plus revêtus, à savoir le Dexon de polyol, le Vicryl de Polyglactine 370 et de stéarate de calcium.
Propriétés de surface
Les fils monofilaments ont une surface lisse, ce qui n'écrase que peu de cellules tissulaires lors de la suture tissulaire. De plus, en tant que fils homogènes, ils n'agissent pas comme un drain, de sorte qu'aucune migration bactérienne de la peau vers la plaie ne peut avoir lieu.
Enrobage
Concernant le matériel de suture, la volonté s'est manifestée très tôt de disposer de fils qui ne gonflent pas par absorption des sécrétions de la plaie et ne traumatisent ainsi pas les canaux de suture ; d'où la prescription récurrente d'utiliser des fils fortement et fermement torsadés, bien cirés.
Dans les années 1960 et 1970, des enrobages pour fils non résorbables ont été développés et, à partir du milieu des années 1970, des fils résorbables entièrement synthétiques et enrobés tels que DexonBicolor® et Vicryl® ont été mis sur le marché. L'enrobage est également constitué de matériau résorbable.
Smailys et al. (1979) ont enrobé divers matériaux médicaux, dont des matériaux de suture, avec des antibiotiques ou de l'héparine à l'aide de l'électrophorèse et des ultrasons. Cette tentative n'a toutefois pas atteint la maturité nécessaire à une utilisation clinique, bien que cette approche soit également étudiée sous forme d'enrobage avec des chimiothérapeutiques (par ex. pour éviter les récidives anastomotiques).
Les matériaux de suture des 20e et 21e siècles, tels que les fils de PGA enrobés de polyol et les fils de polyglactine entourés de Polyglactine 370 et de stéarate de calcium, ne devraient plus traumatiser dans le canal de ponction (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Sertissage
Avec l'aiguille à chas à ressort, le fil saute de lui-même dans le chas par une légère traction. Le développement et la conception de la suture atraumatique, c'est-à-dire d'une liaison continue et solide entre l'aiguille et le fil, ont constitué une évolution importante du matériel d'aiguille et de fil. Le fil est monté dans l'extrémité de l'aiguille, en recourant à des perçages simples et à des perçages en canal de tige. Le fil apparaît comme une prolongation directe de l'aiguille. Le traumatisme tissulaire est par conséquent faible, car il ne subsiste qu'une petite formation de gradin au niveau de la zone de sertissage. Le développement le plus récent est le fil dit détachable, où l'aiguille se détache du fil par une légère traction sur le porte-aiguille. La zone de sertissage est réglée de manière si faible que le processus de suture lui-même n'est certes pas altéré, mais qu'une force d'environ 3-10 N (c'est-à-dire 30-100 g) suffit à induire le processus de détachement. Avec cette combinaison atraumatique aiguille-fil, l'enfilage du fil et la découpe fastidieuse disparaissent d'un coup. Initialement conçue pour la chirurgie vasculaire, cette combinaison aiguille-fil s'est désormais taillé une place de choix dans presque tous les domaines de l'activité chirurgicale (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Les liaisons aiguille-fil n'étaient au début livrées qu'en emballages individuels. Le film plastique ou aluminium a apporté une amélioration essentielle : les fils déjà extérieurement stériles sont ouverts directement pour l'usage. Le second film extérieur déchirable protège la stérilité de la face externe du film interne contenant le fil, de sorte que le chirurgien dispose désormais d'un fil parfaitement stérile.
Principes et techniques de la suture chirurgicale
Les différentes couches d'une plaie doivent être rapprochées soit par des points séparés, soit par des sutures continues. Le tissu adipeux sous-cutané ne devrait être suturé qu'en présence d'un fascia de Scarpa. Des études randomisées ont pu démontrer l'effet négatif des sutures sous-cutanées après excision de la veine saphène. Une suture supplémentaire du tissu adipeux entraîne ici une ischémie tissulaire ainsi qu'une nécrose et donc un risque accru d'infection (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Principes et techniques de la suture chirurgicale Chirurg 2009 80: 437-447).
Afin d'obtenir un relâchement de la tension au niveau des berges de la plaie et en même temps une résistance à la traction suffisante, les sutures dermiques sont importantes. Actuellement, on préfère un matériel de suture résorbable, qui est enfoui sous le derme par des points dermiques profonds à direction de piqûre inversée, de sorte que le nœud vienne se placer en sous-dermique. Cette mesure réduit au maximum la tension exercée sur la suture cutanée finale. Grâce au nœud enfoui, le taux d'extrusions de fil est réduit.
Les matériaux de suture non résorbables modernes fabriqués synthétiquement (nylon, polypropylène) ainsi que les monofilaments résorbables (polyglécaprone) sont minimalement réactifs pour les tissus et sont donc préférés pour la fermeture des plaies, en particulier lorsque les aspects cosmétiques sont au premier plan. Une propriété importante des matériaux de suture modernes consiste à déclencher une réaction inflammatoire aussi faible que possible pendant la résorption. Déjà au niveau des matériaux non résorbables, les sutures génèrent moins d'inflammations que les agrafes.
La force de maintien d'une suture est déterminée par la résistance à la traction du matériau. Pour les plaies soumises à une faible tension, les sutures continues sous-cutanées ou intracutanées donnent des résultats cosmétiques très bons. Contrairement aux points séparés, elles ne permettent cependant pas un ajustement différencié de la tension de suture, qui peut être nécessaire dans certaines plaies complexes. C'est pourquoi les sutures continues sous-cutanées nécessitent des points dermiques correctement placés.
Greve et ses collaborateurs ont montré que de très bons résultats cosmétiques ont été obtenus sur plus de 1500 sutures d'une longueur allant jusqu'à 30 cm avec un fil de polydioxanone résorbable. La proximité du matériel de suture par rapport à l'épiderme joue ici un rôle particulier. Si les fils sont déposés trop superficiellement et si, de plus, la masse du matériau est augmentée par des nœuds épais, il en résulte des réactions inflammatoires accrues. C'est pourquoi, pour tous les points séparés résorbables, il faut veiller à une orientation de la piqûre nettement sous-dermique avec éversion des berges de la plaie afin de ne pas placer ensuite une suture intracutanée continue trop superficiellement.
La fermeture de plaie avec de la colle tissulaire a été favorisée à plusieurs reprises au cours des dernières années. L'application clinique est jusqu'à présent limitée aux petites plaies superficielles et est utilisée de préférence chez les enfants. Dans une étude prospective randomisée plus récente, une différence remarquable a été observée dans la cicatrisation des plaies. Dans 26 % des cas, des déhiscences de plaie sont survenues dans le groupe colle, alors qu'aucune déhiscence n'est survenue dans le groupe suture. C'est pourquoi les auteurs recommandent que chez les enfants, les plaies soient plutôt fermées chirurgicalement avec une suture intracutanée résorbable.
Dans une étude de Stockley et Elson, l'utilisation d'agrafes cutanées a présenté une incidence plus élevée de réaction inflammatoire et de douleurs correspondantes lors du retrait, ainsi qu'une cicatrisation moins favorable par rapport aux sutures. Le seul avantage des agrafes résidait dans la rapidité de la fermeture de la plaie. En ce qui concerne les propriétés des sutures résorbables et non résorbables, aucune différence n'a été trouvée quant à la qualité de la cicatrice. Cependant, une tendance à une meilleure cicatrisation a pu être observée avec l'utilisation de sutures internes sous-cutanées plus fines. Parmi les différents matériaux résorbables, le tissu des fils monofilaments s'est révélé moins réactif que celui des fils tressés.