Traitement chirurgical du carcinome gastrique distal
L'objectif du traitement chirurgical du carcinome gastrique, à tous les stades potentiellement curables, est de retirer complètement la tumeur avec son territoire de drainage lymphatique et d'étendre l'intervention en cas d'infiltration des organes adjacents sous la forme d'une résection en bloc élargie, afin d'obtenir une situation R0.
Pendant longtemps, la gastrectomie a été considérée comme le standard pour le traitement du carcinome gastrique, jusqu'à ce que des études randomisées puissent démontrer sans équivoque que la gastrectomie totale pour le carcinome gastrique du tiers distal n'apporte aucun avantage par rapport à la résection gastrique subtotale en termes d'obtention d'une résection R0 (3, 8). Sur la base des recommandations de la Japanese Gastric Cancer Association (voir Guidelines) et de l'étude allemande sur le carcinome gastrique de 1992 (15), la localisation tumorale est principalement déterminante dans le choix de l'étendue de la résection :
- Carcinome du tiers distal de l'estomac → résection subtotale 4/5
- Carcinome du tiers moyen → gastrectomie
- Carcinome du tiers proximal avec atteinte du cardia → gastrectomie élargie avec résection transhiatale des segments œsophagiens distaux
D'autres indications de la gastrectomie totale sont la linite plastique, une forme particulière du carcinome gastrique qui entraîne une infiltration diffuse de la paroi gastrique (le plus souvent un carcinome à cellules en bague à chaton) et les carcinomes touchant plusieurs sous-régions anatomiques (tiers supérieur, moyen et inférieur de l'estomac).
Résection subtotale, distale versus gastrectomie dans le carcinome gastrique
Alors que dans le carcinome gastrique précoce de type intestinal, l'extension tumorale se manifeste principalement dans des limites macroscopiquement reconnaissables, aux stades avancés, en particulier dans le type diffus, une croissance discontinue peut être présente, de sorte qu'une paroi gastrique macroscopiquement discrète peut être trompeuse. Pour obtenir une résection R0, une marge de sécurité orale de 8 cm in situ doit donc être respectée dans le type diffus, et de 5 cm dans le type intestinal. Sous cet aspect, dans le carcinome gastrique précoce des deux types ainsi que dans le type intestinal aux stades avancés avec une localisation tumorale dans le tiers moyen et distal, une résection gastrique subtotale, distale est indiquée. Ainsi, en connaissant la classification histologique du type tumoral et en respectant les marges de sécurité orales recommandées, l'étendue de la résection peut être planifiée dès la période préopératoire (9, 13, 14).
Dans la résection gastrique subtotale, distale, pour obtenir l'absence de tumeur sur la marge de résection orale, une ablation d'environ 80 % de l'estomac aboral est nécessaire. Le plan de résection proximal doit se situer côté petite courbure à environ 2 cm en sous-cardial et, sur la grande courbure, au-dessus de la confluence des vaisseaux gastro-épiploïques droit et gauche, la limite de résection distale se trouvant à environ 3 cm en post-pylorique. Outre la résection gastrique et la lymphadénectomie, une résection de l'omentum minus avec section au ras du foie ainsi qu'une résection subtotale de l'omentum majus sont nécessaires. Ce dernier est complètement réséqué dans la gastrectomie (14, 17).
Pour les carcinomes du tiers proximal de l'estomac, une gastrectomie élargie par voie transhiatale est nécessaire. Une approche transthoracique n'est indiquée que si l'obtention d'une résection en marges saines au niveau de la limite de résection œsophagienne distale ne peut être obtenue par l'abord transhiatal, ce qui peut être vérifié par un examen extemporané peropératoire. Une approche transthoracique d'emblée n'est pas recommandée (13, 17).
Des études ont montré que, pour les localisations tumorales du tiers moyen et distal, la résection gastrique subtotale distale et la gastrectomie conduisent à des résultats thérapeutiques identiques. Il n'existe aucune différence significative en termes de morbidité et de létalité postopératoires, et en respectant les marges de sécurité orales, il n'y a aucune différence dans les taux de survie à cinq ans. Cependant, la résection subtotale offre généralement une meilleure qualité de vie que la gastrectomie (3, 8, 17).
Actuellement, les différentes techniques de résection sont majoritairement réalisées de manière conventionnelle. Le nombre de résections réalisées par voie laparoscopique, en particulier dans le carcinome gastrique précoce, augmente certes de manière constante, mais une évaluation définitive de la place des techniques mini-invasives n'est actuellement pas possible en l'absence d'études randomisées portant sur de plus grands effectifs et sur des résultats à long terme (2, 10, 18).
Reconstruction du transit intestinal
Après résection gastrique subtotale distale, le transit intestinal est généralement rétabli par une gastro-jéjunostomie termino-latérale. Afin d'épargner aux patients un reflux biliaire très invalidant avec gastrite de reflux (en cas de gastrectomie : œsophagite), une reconstruction en Y selon Roux avec une anse d'au moins 40 cm de longueur entre l'anastomose orale et la jéjuno-jéjunostomie en Y de Roux est recommandée. Une anastomose au pied de l'anse selon Braun n'empêche pas complètement le reflux alcalin.
Lymphadénectomie (« LAD »)
Outre une résection R0, l'étendue de la dissémination tumorale via les voies de drainage lymphatique est un facteur pronostique essentiel du carcinome gastrique, de sorte que le territoire de drainage lymphatique d'un carcinome gastrique doit également être réséqué avec une marge de sécurité suffisante afin d'améliorer le pronostic du patient, ce qui se traduit par l'ablation d'un nombre suffisant de ganglions lymphatiques non envahis par le carcinome. Si moins de 20 % des ganglions lymphatiques retirés sont envahis, le pronostic est nettement meilleur qu'en cas d'envahissement ganglionnaire plus défavorable (20). Il convient donc de retirer autant de ganglions lymphatiques que possible, sans toutefois compromettre le bénéfice de la LAD par une morbidité et une mortalité croissantes.
Concernant la radicalité de la dissection ganglionnaire dans le carcinome gastrique, il existe trois études européennes prospectives randomisées qui ont comparé la LAD dans le compartiment 1 (ganglions périgastriques) avec la LAD élargie (compartiments 1 et 2 = ganglions de l'artère gastrique gauche, du tronc cœliaque, de l'artère hépatique commune, de l'artère splénique et du ligament hépatoduodénal), la LAD dite D2 (1, 6, 7).
Dans l'étude néerlandaise (1) et l'étude anglaise (6), la morbidité et la mortalité étaient nettement augmentées après un curage ganglionnaire étendu, mais dans les deux études, la proportion de patients ayant subi une splénectomie et/ou une résection de la queue du pancréas était significativement plus élevée. Un examen plus attentif des deux études révèle que l'augmentation de la morbidité et de la mortalité était principalement due à des complications consécutives à une chirurgie pancréatique et en particulier à une splénectomie. Dans la troisième étude sur le curage ganglionnaire D2 (7), des interventions préservant la rate et le pancréas ont été prises en compte, et aucune différence significative en termes de morbidité et de mortalité par rapport au curage ganglionnaire D1 n'a été observée. Une revue Cochrane de 2004 souligne une meilleure précision du staging et une amélioration du pronostic grâce au curage ganglionnaire D2 (12).
La question de savoir si une extension du curage ganglionnaire D2 par une dissection supplémentaire des ganglions lymphatiques para-aortiques est utile a été étudiée dans une étude japonaise randomisée (16). Par rapport au curage ganglionnaire D2, la morbidité et la mortalité n'étaient que légèrement augmentées, mais aucune différence significative concernant le pronostic n'a pu être établie. Une extension supplémentaire du curage ganglionnaire D2 ne peut donc pas être recommandée.
Conclusion : avec une préparation subtile, la morbidité et la mortalité lors d'un curage ganglionnaire D2 ne sont pas supérieures à celles d'un curage ganglionnaire D1. Le curage ganglionnaire D2 conduit, en renonçant systématiquement à une splénectomie (avec/sans résection de la queue du pancréas), à une amélioration du pronostic du carcinome gastrique.
Splénectomie et résection de la queue du pancréas
Une splénectomie de routine ne devrait pas être réalisée dans le carcinome gastrique et n'est pas non plus justifiée dans le cadre d'une gastrectomie (5). Une résection pancréatique distale avec/sans splénectomie peut être utile dans un stade T4, mais uniquement si une résection R0 peut ainsi être obtenue (11).
Résection endoscopique des carcinomes gastriques précoces
Les carcinomes gastriques précoces superficiels limités à la muqueuse (T1aN0M0) peuvent être réséqués par voie endoscopique, car le risque de métastase ganglionnaire est de 0 à 2 %. En revanche, si les parties superficielles de la sous-muqueuse sont déjà atteintes, le taux de métastases ganglionnaires s'élève à 25 %. Selon la classification japonaise des carcinomes gastriques, une résection endoscopique de la sous-muqueuse peut être réalisée pour les carcinomes muqueux en cas de :
- lésions < 2 cm de type surélevé,
- lésions < 1 cm de type plat,
- absence d'ulcération,
- grade de différenciation histologique bon à modéré (G1–G2).
L'objectif est la résection R0 en bloc en respectant les marges de sécurité en fonction de l'histologie tumorale (type intestinal : 4 – 5 cm, type diffus : 5 – 8 cm). Les patients présentant une colonisation par Helicobacter pylori doivent recevoir un traitement d'éradication.
Situations palliatives
L'actuelle recommandation S3 sur la chirurgie du carcinome gastrique a formulé des déclarations basées sur le consensus pour la sténose tumorale symptomatique, l'hémorragie tumorale et le traitement des métastases sur la base des études disponibles :
Sténose tumorale
- Implantation de stent, gastro-entérostomie, sonde de nutrition jéjunale ou radiothérapie palliative
- résection palliative : uniquement dans des cas exceptionnels, car il n'existe pas de preuves suffisantes
Hémorragie tumorale
- hémostase endoscopique ; si impossible ou inefficace :
- embolisation angiographique
- résection palliative en dernier recours
- saignement chronique en nappe : radiothérapie palliative
Métastases
Actuellement, il n'existe pas de preuves suffisantes concernant l'efficacité des mesures chirurgicales en cas de métastases sur le plan de la survie. Dans certains cas particuliers, la résection de métastases organiques isolées (foie, ovaire) en l'absence de carcinose péritonéale peut être envisageable.