Il n'existe pas de gold standard diagnostique pour le diagnostic du « RGO », c'est pourquoi le diagnostic doit être établi en premier lieu sur la base des symptômes. Même si les étapes diagnostiques varient d'un centre à l'autre, des examens morphologiques et fonctionnels objectivables sont exigés avant toute mesure chirurgicale, notamment pour la documentation de l'indication.
1. Anamnèse
Symptômes de reflux inférieurs
- Pyrosis
- Éructations (acides, non acides)
- Douleurs rétrosternales
- Dysphagie
- Odynophagie (douleurs à la déglutition, rare)
Symptômes de reflux supérieurs
- Brûlure dans le pharynx
- Régurgitation
- Toux irritative/raclement de gorge matinal
- Voix voilée, enrouement
- Crises d'asthme
Déclenchement ou aggravation des symptômes par : la prise alimentaire, une période prolongée de jeûne, les aliments sucrés, l'alcool, la position penchée en avant et le décubitus. Les symptômes peuvent survenir de façon épisodique, intermittente ou permanente. Des rémissions spontanées sont possibles, mais plutôt improbables de manière durable.
La nature, l'intensité et la fréquence des symptômes de reflux ne permettent pas de tirer de conclusion sur la sévérité de la maladie de reflux ni sur l'étendue des lésions œsophagiennes.
Le pyrosis est le symptôme le plus sensible de la maladie de reflux. S'il est le symptôme principal, un reflux est présent avec une probabilité > 75 %. Si le pyrosis joue un rôle plutôt secondaire et que d'autres symptômes prédominent, d'autres maladies sont plus probables (p. ex. dyspepsie fonctionnelle ou ulcère). L'absence de pyrosis n'exclut cependant pas une maladie de reflux. La dysphagie, les troubles rétrosternaux et les symptômes respiratoires peuvent dominer le tableau clinique de la maladie de reflux, mais restent néanmoins non spécifiques.
Dans le cadre de l'anamnèse, il convient également d'investiguer le traitement médicamenteux conservateur antérieur et, le cas échéant, de consulter les résultats d'examens antérieurs disponibles.
2. Test aux IPP
Une réponse complète ou significative à l'administration d'IPP plaide en faveur de la présence d'une maladie du reflux, ou en d'autres termes : en cas d'échec d'un traitement par IPP à forte dose, la présence d'un RGO est plutôt improbable.
Le test aux IPP n'est toutefois utile qu'en présence de symptômes évoquant déjà une maladie du reflux, alors que l'endoscopie est simultanément sans particularité. Le test aux IPP doit être réalisé avec deux à trois fois la dose standard recommandée pour le traitement du reflux, pendant au moins 2 semaines, car les épisodes de reflux peuvent varier d'un jour à l'autre même sans traitement ou ne survenir que de façon intermittente.
3. Endoscopie
L'importance de l'œso-gastro-duodénoscopie dans le cadre du diagnostic du reflux est incontestée et obligatoire avant toute intervention chirurgicale. Elle permet :
- le diagnostic d'une œsophagite de reflux et l'évaluation de son degré de gravité (également comme contrôle évolutif lors du traitement de l'œsophagite)
- le diagnostic d'une hernie hiatale
- la détection de complications (sténose, ulcère)
- l'exclusion d'une malignité
Une endoscopie précoce est indiquée en cas de symptômes inhabituellement sévères et de symptômes d'alarme tels que l'anémie, la dysphagie et la perte de poids. Le prélèvement histologique est obligatoire pour toute anomalie macroscopique.
4. pH-métrie œsophagienne des 24 heures
La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est l'examen de référence pour l'objectivation du reflux gastro-œsophagien. Elle enregistre le rythme circadien des épisodes de reflux, les activités physiques, la prise alimentaire et les positions corporelles. Une corrélation des symptômes avec les épisodes de reflux enregistrés est possible grâce à la documentation des troubles par le patient lui-même, ce qui augmente la sensibilité de la pH-métrie. Le diagnostic d'une œsophagite de reflux ne peut être déduit du résultat de la pH-métrie ; une endoscopie est nécessaire à cet effet.
Une pH-métrie des 24 heures est indiquée en cas de :
- en préopératoire pour documenter l'indication chirurgicale
- persistance des troubles du reflux sous traitement IPP adéquat
- chez les patients « NERD » (= Non Erosive Reflux Disease) sans particularité endoscopique
- réapparition d'une symptomatologie de reflux après chirurgie antireflux
Lors de la pH-métrie, il faut tenir compte du fait que jusqu'à 25 % des patients atteints d'œsophagite de reflux et environ 30 % des patients NERD présentent des valeurs normales, ce qui s'explique par le fait que même en présence d'une maladie du reflux avérée, la quantité de reflux peut varier d'un jour à l'autre.
5. Manométrie œsophagienne
La manométrie œsophagienne permet d'évaluer de façon fiable la compétence du SOI (pression de repos, longueur) et la motilité tubulaire de l'œsophage. Des amplitudes de contraction de l'œsophage tubulaire inférieures à 30 mm Hg sont considérées comme hypomobiles, et une pression de repos du SOI inférieure à 5 mm Hg est considérée comme abaissée.
Dans le diagnostic primaire du RGO, la manométrie ne joue aucun rôle, mais peut être utile dans certains cas pour différencier d'autres troubles de la motilité œsophagienne (p. ex. achalasie).
Elle est vivement recommandée dans le cadre de l'évaluation et de la documentation préopératoires en vue du choix de la technique opératoire. En cas de mise en évidence de troubles de la contraction tubulaire de l'œsophage, il convient de renoncer à une fundoplicature selon Toupet ou Nissen.
6. Radiographie/Transit baryté
À l'aide de la bouillie barytée, la documentation radiologique du reflux peut tenter de provoquer un reflux au moyen de manœuvres de provocation (position déclive tête en bas et décubitus ventral, manœuvre de Valsalva). Cependant, un simple « transit baryté » ne convient pas au diagnostic d'un RGO pour les raisons suivantes :
- Le reflux est physiologique, de sorte qu'aucune valeur pathologique ne peut être déduite de la représentation radiologique.
- Le reflux survient de manière intermittente et ne peut être détecté de façon fiable que par une mesure de longue durée, et non par un cliché radiologique instantané.
Toutefois, le transit baryté reste le gold standard pour la mise en évidence d'une hernie hiatale axiale et permet de différencier les divers types de hernies. De nombreux chirurgiens trouvent en outre le transit baryté utile pour visualiser l'anatomie de la jonction œsogastrique avant une intervention planifiée.
À noter :
Avant une chirurgie antireflux, une endoscopie doit toujours être réalisée. Avant de poser l'indication opératoire, des examens fonctionnels tels que la pH-métrie et la manométrie sont recommandés, notamment pour la documentation des résultats. En présence d'une hernie hiatale, son étendue peut être très bien représentée au moyen d'un transit baryté.
