Anatomia - Resezione epatica, latero-sinistra

Attraverso il legamento falciforme e l'inserzione del ligamentum teres hepatis sulla superficie diaframmatica, nonché la fissura sagittalis sulla superficie viscerale, il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto di volume ca. 80 : 20), sebbene questa divisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, arteria epatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo nell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima prevalentemente nella stessa direzione. Ogni segmento epatico è completamente indipendente dagli altri segmenti per quanto riguarda l'apporto ematico e il deflusso biliare e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del restante fegato.

Il termine "anatomia funzionale" si riferisce quindi a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di distretti parenchimali emodinamicamente indipendenti e la cui conoscenza è essenziale per la strategia operatoria nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole sottounità indipendenti tra loro, i segmenti.

Di norma la vena porta si divide a livello dell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di questi territori di irrorazione si trova nella linea cava-colecisti ("linea di Cantlie"). Attraverso un'ulteriore biforcazione del rispettivo tronco portale, sul lato destro si formano un tronco anteromediale e uno posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII rispettivamente. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi, come pars umbilicalis, in direzione anteriore, terminando nel punto di inserzione del Lig. teres hepatis nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare occupa il lobus caudatus, poiché può ricevere abbondanti afflussi sia dal tronco portale principale sinistro che da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici portali venosi, numerati in senso orario a partire dal lobus caudatus come segmento I:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ossia dalla vena epatica destra, media e sinistra, che suddividono il fegato in complessivamente quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di norma si unisce, poco prima del suo sbocco nella vena cava, con la vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobus caudatus dispone di un deflusso venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano posteriormente direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spiegel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV si trovano in posizione extraepatica e possono essere isolati relativamente facilmente nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici del lato destro si trovano in posizione intraepatica. Eccezioni si verificano occasionalmente e riguardano per lo più il segmento VI. Ancor più variabile dell'anatomia della vena porta è quella delle vene epatiche.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta riguardano quasi sempre il tronco portale principale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, al suo posto vi sono due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può anche originare dal tronco portale principale sinistro (Fig. 1b)
• Le varianti del sistema portale sinistro riguardano raramente il tronco principale, ma quasi sempre la suddivisione: diversi piccoli rami portali al posto dei due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ulteriore ramo intermedio tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema portale
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud riguardano in particolare i territori della vena epatica destra e media

L'arteria hepatica communis origina dal truncus coeliacus; in rari casi ha origine direttamente dall'aorta o dall'arteria mesenterica superior. Dopo aver emesso l'arteria gastroduodenalis, l'arteria hepatica propria si divide nell'ilo epatico nell'arteria hepatica dextra e sinistra. Non di rado si riscontrano ulteriori ramificazioni extraepatiche, come ad esempio l'arteria per il segmento IV, che di solito origina dall'arteria epatica sinistra poco prima della fissura ombelicale.

Varianti

• Deviazioni dal tipo di distribuzione normale si riscontrano nel 30 % dei casi
• le varianti anatomiche più frequenti sono un'arteria epatica propria o accessoria proveniente dall'arteria mesenterica superior (Fig. 2a-b) o dall'arteria gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• occasionalmente entrambe le varianti sono presenti contemporaneamente (Fig. 2e)