Gestione perioperatoria - Resezione epatica, latero-sinistra

Gli interventi resettivi in chirurgia epatica vengono eseguiti per malattie molto diverse tra loro. In primo piano vi sono le neoplasie maligne del fegato, seguite dai tumori benigni, da alcune malattie benigne non tumorali e dalla donazione epatica da vivente.

Indicazioni frequenti per una resezione epatica

1. Neoplasie maligne

1.1 Primarie

• Carcinoma epatocellulare (HCC)
• Carcinoma colangiocellulare (CCC)
• Cistoadenocarcinoma

1.2 Metastasi

• Carcinoma colorettale
• Neoplasie maligne non colorettali non endocrine
• Neoplasie maligne endocrine

1.3 Invasione tumorale diretta

• Carcinoma della colecisti
• Carcinoma del colon
• Colangiocarcinoma ilare
• Carcinoma gastrico
• Carcinoma renale
• Carcinoma surrenalico
• Sarcomi retroperitoneali/della V. cava

2. Malattie benigne

2.1 Tumori epatici

• Adenoma
• Iperplasia nodulare focale
• Emangioma
• Cistoadenoma

2.2 Condizioni non tumorali

• Cisti epatiche/degenerazione epatica policistica (in caso di rapida progressione e sintomi clinici quali sensazione di pressione, dolore, dispnea o infezione)
• Cisti epatiche parassitarie (echinococco)
• Calcoli intraepatici
• Sindrome di Caroli
• Ascessi epatici ricorrenti
• Trauma epatico
• Donazione epatica da vivente

Nella definizione dell'indicazione alla resezione epatica devono essere considerati aspetti funzionali, tecnico-chirurgici e, nel caso delle neoplasie maligne, oncologici.

Aspetti oncologici

L'obiettivo della terapia chirurgica delle neoplasie maligne del fegato è la resezione R0, ossia la resezione tumorale completa dal punto di vista macro- e microscopico. Solo nelle metastasi epatiche neuroendocrine sintomatiche può essere indicata anche una resezione R2, poiché un debulking di oltre il 90 % della massa tumorale porta all'assenza di sintomi ("chirurgia citoriduttiva").

Aspetti funzionali

La causa più importante della mortalità perioperatoria dopo resezione epatica è l'insufficienza epatica. Alla valutazione del rischio spetta pertanto un'importanza decisiva, poiché le possibilità terapeutiche in caso di insufficienza epatica postoperatoria sono molto limitate. La comparsa di un'insufficienza epatica postoperatoria è correlata a:

• Dimensione e qualità del tessuto epatico residuo (cirrosi, steatosi, fibrosi)
• Presenza di colestasi o colangite
• Entità del trauma operatorio (dimensione della superficie di resezione, perdita ematica, durata di un'eventuale occlusione dell'ilo)
• Complicanze postoperatorie (fistole biliari, infezioni, ecc.)

Se il fegato non è predanneggiato e presenta una normale funzione di sintesi ed escrezione, circa il 25-30 % del volume epatico funzionale è da considerarsi come valore di riferimento per il parenchima epatico da lasciare come minimo in una resezione. Presupposto per ciò è tuttavia un'irreprensibile perfusione arteriosa e portale-venosa nonché un drenaggio venoso epatico e biliare non ostacolato del tessuto epatico residuo. Un orientamento sommario sulla funzione di sintesi ed escrezione del fegato è fornito dai parametri di laboratorio di routine (bilirubina, albumina, colinesterasi e coagulazione), che tuttavia hanno un'importanza piuttosto secondaria nella valutazione della riserva funzionale epatica dopo resezioni estese.

Corrispondentemente più difficile è la valutazione della riserva funzionale di un fegato cirrotico. Oltre alle condizioni generali fisiche e al Child-Pugh-Score, la gravità dell'ipertensione portale è di importanza decisiva. I parametri più importanti per una sufficiente funzione epatica postoperatoria sono un valore normale di bilirubina e un gradiente pressorio venoso epatico < 10 mmHg. Indicatori dell'entità dell'ipertensione portale sono le dimensioni della milza, la presenza di varici esofagee e la conta piastrinica (Cave: < 100.000/μl). In caso di cirrosi epatica l'entità della resezione è pertanto limitata (escissioni a cuneo, mono- o bisegmentectomie). Solo nello stadio Child-A senza ipertensione portale può in casi singoli essere possibile anche un'emiepatectomia. Una cirrosi Child-C rappresenta una controindicazione alla resezione epatica.

Aspetti tecnico-chirurgici

Dal punto di vista funzionale e tecnico-chirurgico, una resezione epatica, in presenza di adeguata indicazione, deve sempre essere presa in considerazione quando possono essere lasciati in sede almeno due segmenti epatici sufficientemente grandi con adeguato apporto e drenaggio vascolare e biliare.

La terapia chirurgica dei tumori epatici benigni richiede un elevato grado di valutazione critica dell'indicazione e deriva, in ordine decrescente di frequenza, da:

• incertezza diagnostica nonostante una diagnostica approfondita
• sintomatologia clinica, ad es. dolori all'addome superiore, nausea o colestasi dovuti alle dimensioni del tumore, fenomeni compressivi o significativo aumento delle dimensioni
• il rischio di rottura e di sanguinamento nell'adenoma con dimensioni > 5 cm
• il rischio di degenerazione

• Cirrosi epatica avanzata (stadio Child C, eventualmente anche stadio B)
• Inoperabilità generale del paziente a causa di malattie di base; in particolare devono essere considerati i rischi cardiaci
• In caso di cirrosi epatica avanzata e di un carico tumorale nel carcinoma epatocellulare con non più di tre lesioni < 5 cm, dovrebbe essere considerato anche il trapianto di fegato

Anamnesi ed esame clinico

Diagnostica di laboratorio

• Esami di laboratorio preoperatori di routine, inclusi coagulazione e gruppo sanguigno, eventualmente integrati a seconda della malattia di base
• Specifici per il fegato: transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, sierologia dell'epatite (i valori di laboratorio alterati in linea di principio non contribuiscono alla differenziazione delle lesioni epatiche)
• Marcatori tumorali: AFP (alfa-1-fetoproteina), TPA (tissue polypeptide antigen), CEA, CA19-9

L'AFP è il marcatore tumorale decisivo per il carcinoma epatocellulare (HCC); in caso di aumento dell'AFP > 400 μl/l si può presumere la presenza di un HCC nel 95% dei casi. Cave: un aumento dell'AFP può essere presente anche in un'epatite cronica B o C senza HCC.

Ecografia con e senza mezzo di contrasto (MdC)

La valutazione delle lesioni epatiche focali con l'ecografia nativa in B-mode e l'ecografia duplex color-codificata consente una classificazione affidabile fino al 60% dei casi (ad es. cisti, emangiomi tipici, disturbi focali della distribuzione del grasso).

Gli HCC possono presentare diversi pattern ecografici. Circa il 75 % degli HCC < 2 cm si presenta come struttura ipoecogena e rotondeggiante. La rilevazione di una perfusione arteriosa all'ecografia color Doppler è indicativa di un HCC. L'ecografia con mezzo di contrasto si presta all'ulteriore diagnostica di lesioni epatiche non chiare. Per consentire in tal modo la differenziazione dei reperti maligni da quelli benigni e per poter effettuare una classificazione diagnostica differenziale, è necessaria la valutazione dell'architettura vascolare e soprattutto della dinamica del mezzo di contrasto nel tessuto:

• Le lesioni epatiche benigne sono caratterizzate da un persistente enhancement contrastografico nella fase perfusionale portovenosa e sinusoidale.

• L'HCC si presenta all'ecografia con mezzo di contrasto tipicamente come iperperfuso in fase arteriosa precoce, ovvero mostra un rapido afflusso del mezzo di contrasto. Gli HCC ben differenziati eliminano il mezzo di contrasto solo lentamente, quelli moderatamente o scarsamente differenziati lo eliminano rapidamente

• Il CCC intraepatico non mostra un comportamento caratteristico all'ecografia ed è quindi difficilmente distinguibile in modo univoco per via ecografica da altre formazioni intraepatiche. In caso di localizzazione extraepatica, l'ecografia fornisce indizi indiretti, ad esempio una dilatazione delle vie biliari

TC con mezzo di contrasto

L'esecuzione di una TC con mezzo di contrasto con fase nativa, arteriosa e portovenosa è oggi considerata lo standard nella diagnostica dell'HCC. Nella fase arteriosa l'HCC si presenta come formazione iperdensa, mentre nella fase portovenosa appare iso- o ipodenso.

Risonanza magnetica

Una RM dovrebbe essere eseguita in caso di reperti TC non chiari e in particolare in caso di sospetto HCC.

Il CCC intraepatico si presenta alla RM in modo aspecifico. Un importante strumento diagnostico nei CCC extraepatici è la colangiopancreatografia con RM (MRCP), che consente una migliore valutabilità dell'estensione tumorale sovrailare rispetto alla ERCP.

Tomografia a emissione di positroni in combinazione con una TC

La "tomografia a emissione di positroni con 18-F-fluorodesossiglucosio", in breve FDG-PET, viene sempre più utilizzata in combinazione con una TC nella diagnostica e nel monitoraggio terapeutico delle neoplasie maligne solide. Il metodo si basa su un aumentato accumulo di FDG nei tessuti tumorali.

• Nell'HCC un aumentato accumulo indica un basso grado di differenziazione, che è associato a una prognosi peggiore. L'assenza di accumulo di FDG indica un tumore differenziato.

• Nella diagnostica del CCC la FDG-PET svolge un ruolo importante nella rilevazione dei linfonodi locoregionali nonché nell'evidenziazione di metastasi a distanza; in questo caso il metodo è nettamente superiore alla sola TC.

• Una PET-TC viene inoltre presa in considerazione quando è necessaria una stadiazione completa in caso di tumori primari extraepatici.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

• La ERCP svolge un ruolo piuttosto secondario nella diagnostica di un HCC. A livello terapeutico, il posizionamento di uno stent mediante ERCP viene impiegato in caso di ostruzione tumorale del ductus hepatocholedochus.
• Nel CCC la ERCP viene impiegata sia a scopo diagnostico che terapeutico. Nei CCC extraepatici il tumore può essere localizzato molto bene ed è possibile ottenere una conferma istologica. A tale scopo sono disponibili la citologia con spazzolamento (brushing), la biopsia con pinza e l'aspirazione della bile, laddove la sensibilità può essere aumentata combinando i metodi menzionati.

Biopsia epatica

In caso di sospetto HCC, sussiste l'indicazione alla biopsia a determinate condizioni. Questa dovrebbe essere eseguita secondo le linee guida dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) in caso di:

• Formazioni occupanti spazio intraepatiche con diametro compreso tra 1 e 2 cm
• Assenza di caratteristiche univoche della formazione occupante spazio nelle metodiche di imaging

Un tumore intraepatico con diametro > 2 cm dovrebbe essere sottoposto a biopsia se la formazione occupante spazio non si presenta in modo tipico nelle metodiche di imaging e l'AFP è < 200 ng/ml.

• In caso di aumentato rischio cardiopolmonare, chiarimento del rischio operatorio mediante ulteriori accertamenti diagnostici (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, spirometria)
• Capacità di terapia intensiva sufficiente nei pazienti a rischio
• Predisporre 4-6 emazie concentrate, eventualmente FFP o concentrati piastrinici
• Somministrazione antibiotica perioperatoria in single-shot, ad es. cefalosporina di 2ª generazione + metronidazolo 30 minuti prima dell'incisione cutanea

In generale non è necessaria una preparazione specifica del paziente, è consigliabile un clistere.

Per l'informazione del paziente dovrebbero essere utilizzati moduli di consenso informato standardizzati; qui sono presenti anche corrispondenti disegni anatomici, nei quali può essere annotato il reperto. Il paziente dovrebbe essere informato sulle alternative e sulle ulteriori opzioni terapeutiche, in particolare dovrebbero sempre essere discusse le misure interventistiche, inclusa l'ablazione con radiofrequenza intraoperatoria, o le estensioni dell'intervento primario.

Prima di ogni resezione epatica programmata il paziente dovrebbe essere informato anche su una colecistectomia.

Rischi generali

• Emorragia
• Sanguinamento postoperatorio
• Ematoma
• Necessità di trasfusioni con i corrispondenti rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (stomaco, esofago, milza, diaframma)
• Deiscenza addominale
• Ernia cicatriziale
• Intervento successivo
• Letalità

Rischi specifici

• Necrosi del parenchima epatico
• Fistola biliare
• Biloma
• Emobilia
• Peritonite biliare
• Stenosi delle vie biliari
• Versamento pleurico
• Embolia gassosa (per apertura involontaria o inavvertita delle vene epatiche)
• Trombosi della vena porta
• Trombosi dell'arteria epatica
• Insufficienza epatica cronica
• Insufficienza epatica con coma epatico
• Recidiva tumorale