Il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo dal legamento falciforme e dall'inserzione del legamento rotondo del fegato sulla superficie diaframmatica, nonché dalla fissura sagittale sulla superficie viscerale. Ciò tuttavia non corrisponde alla struttura funzionale del fegato (1). La struttura funzionale si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti tra loro, i segmenti epatici (1). Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici. Questi sono numerati in senso orario e iniziano con il lobo caudato come segmento I (2).
Il fegato rappresenta complessivamente il 20 – 30 % della gittata cardiaca. Il sangue viene trasportato nel fegato attraverso vasi arteriosi (10 – 20 % dell'apporto ematico) e portali venosi (80 – 90 % dell'apporto ematico) in una rete tridimensionale (3). Dal fegato il sangue viene drenato attraverso le vene epatiche. Altri vasi che defluiscono dal fegato sono i dotti biliari (3). A causa di un contenuto più elevato di collagene ed elastina, questi sistemi duttali si differenziano in modo determinante nella loro struttura e resistenza dal parenchima epatico (4). I dotti biliari sono le strutture più resistenti. Queste proprietà possono essere sfruttate nella resezione epatica. Le tecniche di dissezione che sfruttano questa diversa composizione tissutale vengono definite selettive. Tra queste rientrano soprattutto la dissezione smussa, l'aspiratore a ultrasuoni (CUSA®) e il dissettore a getto d'acqua (Water-Jet) (3, 4, 5).
A queste si contrappongono le tecniche di resezione non selettive. In esse non si distingue tra parenchima epatico e strutture duttali. Esempi ne sono gli strumenti meccanici come il bisturi, le forbici e, con limitazioni, la suturatrice meccanica, nonché gli strumenti termici come il coagulatore ad alta frequenza, il laser o le forbici dell'UltraCision®, che operano sia termicamente che meccanicamente (3).
Parametri determinanti per l'esito postoperatorio e la sopravvivenza del paziente sono l'entità della perdita ematica intraoperatoria e il fabbisogno trasfusionale. Ne deriva l'esigenza che nella moderna chirurgia epatica vengano eseguite metodiche operatorie il più possibile risparmiatrici di parenchima e a basso sanguinamento (4, 6, 7). Grazie al continuo miglioramento delle tecniche di dissezione, la mortalità associata alla resezione epatica è attualmente del 2 – 4 % (4).
Di seguito verranno ora illustrate alcune selezionate possibilità di dissezione selettiva. La tecnica di dissezione del parenchima dipende fortemente dalle abitudini e dalla scuola del chirurgo.
Dissezione smussa
Lin et al. descrissero per la prima volta nel 1958 la tecnica della frammentazione digitale (8). In essa il parenchima epatico viene schiacciato tra le dita. Ciò consente di isolare i vasi di maggior calibro e di legarli successivamente. Questa tecnica è molto arcaica e inadatta a una chirurgia epatica moderna, orientata al risparmio di sangue e di parenchima e segmentaria (3, 8). Questa forma originaria di dissezione è ancora menzionata in pochi testi didattici, ma nella pratica clinica quotidiana è oggi obsoleta (8).
La dissezione smussa con una pinza (Klemmchen) rappresenta un ulteriore sviluppo. In essa il tessuto epatico viene schiacciato tra le pinze e i vasi sanguigni e i dotti biliari, più resistenti, vengono isolati meccanicamente dal parenchima. La tecnica con pinza è tuttora impiegata, tuttavia la perdita ematica e il tempo di dissezione risultano insoddisfacenti (3, 5). In linea di principio, però, tutte le varianti di resezione epatica sono possibili con la dissezione a pinza (5).
Una modifica di questa tecnica a pinza è la dissezione smussa con forbici. Il parenchima epatico viene delicatamente divaricato con le forbici chiuse, isolando così le strutture duttali. Le strutture duttali di minor calibro vengono successivamente chiuse con clip metalliche, i vasi di maggior calibro vengono sopraffilati o legati (9). La dissezione smussa con forbici è un metodo di frequente impiego, che può essere eseguito in modo rapido ed economico. Lesurtel et al. hanno dimostrato in uno studio randomizzato che, in un intervento standardizzato (emiepatectomia), la dissezione smussa era da un lato la più economica e la più rapida da eseguire, e dall'altro presentava anche il minor consumo intraoperatorio di emoderivati e la più bassa perdita ematica totale intraoperatoria (10). In numerosi centri questo tipo di dissezione rappresenta tuttora la procedura standard nei fegati non cirrotici e non colestatici (4, 5, 10).
Aspiratore a ultrasuoni (CUSA®)
Il principio consiste nella conversione di energia elettrica in energia meccanica mediante ultrasuoni (3). La funzione del CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – si basa sulla combinazione della frammentazione a ultrasuoni con aspirazione e irrigazione. L'energia generata dagli ultrasuoni innesca una frammentazione del tessuto epatico grazie alla quantità di acqua disciolta nel tessuto (3). A causa della diversa composizione tissutale, viene resa possibile una frammentazione selettiva delle diverse strutture del tessuto epatico. I tessuti con elevato contenuto di acqua (parenchima) vengono frammentati più rapidamente rispetto ai tessuti con maggiore contenuto tissutale (vasi, dotti biliari) (3). Attraverso l'irrigazione lo strumento viene raffreddato, il tessuto frammentato viene messo in sospensione e in tal modo si ottiene una funzione di aspirazione combinata (3, 4, 11). L'aspirato, oltre al tessuto resecato, può essere successivamente sottoposto a esame istopatologico (3). Un ulteriore vantaggio dell'aspirazione simultanea è il ridotto rischio di disseminazione intraoperatoria di cellule tumorali durante la resezione del tumore (3, 12, 13). Negli studi, le resezioni epatiche con l'aspiratore a ultrasuoni hanno mostrato una riduzione significativa della perdita ematica intraoperatoria, del fabbisogno trasfusionale, del tempo operatorio, della mortalità e morbilità, nonché della durata della degenza ospedaliera (14, 15). Per ottenere ciò è tuttavia necessario un tempo di ischemia (tempo di Pringle) intraoperatorio relativamente lungo (15).
Water-Jet
Il dissettore Water-Jet utilizza un getto d'acqua ad alta pressione per la frammentazione cellulare (3). Il getto di liquido ad alta pressione opera a pressioni di 20 – 50 bar e con diametri degli ugelli di 0,1 – 0,2 mm (3). In tal modo il parenchima epatico può essere separato dalle strutture duttali vascolari e biliari in base al loro gradiente di durezza. La dissezione epatica con il Water-Jet può essere eseguita anche per via laparoscopica (3). Contrariamente ai risultati di Lesurtel et al. (10), Loss et al. e Rau et al. hanno dimostrato che, rispetto alla resezione epatica mediante dissezione smussa o con l'utilizzo del CUSA®, nella resezione epatica con il Water-Jet è possibile ridurre significativamente la perdita ematica intraoperatoria, il tempo di resezione epatica e il tempo di ischemia del fegato (16, 17, 18).
Negli studi, l'applicazione aggiuntiva di corrente ad alta frequenza o di energia laser ha potuto aumentare notevolmente la velocità di dissezione mantenendo comunque la selettività. In tal modo i vasi più grandi vengono preservati, mentre quelli più piccoli (diametro fino a 1 mm) vengono coagulati (3). Per evitare o ridurre il rischio di disseminazione di cellule tumorali, la soluzione del getto può essere addizionata di farmaci citotossici (3).
Grazie ai vantaggi sopra menzionati, la dissezione epatica con il Water-Jet rappresenta la procedura standard nel nostro centro sia nelle resezioni epatiche a cielo aperto sia in quelle laparoscopiche.
Grazie al continuo miglioramento delle tecniche di dissezione, la resezione chirurgica del tessuto epatico è un intervento sicuro e standardizzato, soprattutto in centri appropriati (4, 17). Attualmente, nelle resezioni epatiche oncologiche estese l'approccio chirurgico aperto è il metodo di scelta (17). Tuttavia, lo sviluppo di strumenti adeguati per una chirurgia epatica efficiente e sicura ha portato a un progresso decisivo della chirurgia epatica laparoscopica (5).
Nella letteratura attuale, sia le resezioni epatiche laparoscopiche sia quelle aperte mostrano basse percentuali di complicanze postoperatorie (17, 19, 20, 21). Con una selezione appropriata (lesioni epatiche benigne, carcinomi più piccoli e a localizzazione periferica), dovrebbe essere eseguita primariamente una resezione epatica laparoscopica, poiché comporta una degenza ospedaliera più breve e una minore percentuale di complicanze minori, a parità di percentuale di complicanze maggiori (16, 17, 19, 20). Riguardo a questi risultati va osservato criticamente che le resezioni epatiche estese attualmente vengono ancora eseguite più frequentemente con tecnica aperta e che per questi interventi ci si deve aspettare sia una maggiore morbilità sia una degenza ospedaliera più lunga. In letteratura mancano studi più ampi, prospettici, randomizzati sul valore oncologico delle resezioni epatiche estese in tecnica laparoscopica e aperta. In tali studi dovrebbe inoltre essere effettuato un confronto riguardo a mortalità, morbilità e degenza ospedaliera. In studi più piccoli è già stato possibile dimostrare che anche le emiepatectomie possono essere eseguite in sicurezza per via laparoscopica (17, 20, 22). Attualmente, l'esecuzione di resezioni epatiche laparoscopiche e laparoscopiche-assistite estese è ancora discussa criticamente in letteratura (17, 19, 20, 22).
Nelle resezioni epatiche laparoscopiche si evidenziano, soprattutto nei reperti estesi e centrali, svantaggi nell'esatto orientamento tridimensionale dell'operatore, ad esempio nella preparazione a livello dei grandi vasi. Le complicanze emorragiche sono la causa più frequente di conversione alla resezione epatica aperta (19, 20, 22, 23). Altri svantaggi degli interventi laparoscopici sono il tempo spesso più elevato, i costi maggiori e la maggiore dipendenza dal rispettivo operatore (16). Ciononostante, in futuro le resezioni epatiche laparoscopiche eseguite da chirurghi esperti diventeranno sempre più il gold standard nella chirurgia epatica (19, 20, 22, 23).