1.1a Emorragia
Emorragie arteriose
- possono verificarsi durante la dissezione dell'ilo epatico, sono di norma ben controllabili
- A causa del rischio di lesione delle strutture biliari e di ulteriori lesioni vascolari, le emorragie nell'ilo epatico non devono essere trafitte alla cieca; al contrario si procede a una dissezione progressiva e a un trattamento mirato
- Perdite vascolari arteriose: sutura diretta con Prolene® 5-0 o 6-0
- In caso di sezione accidentale di un'arteria principale la ricostruzione è obbligatoria, con rianastomosi, eventualmente utilizzando un interposto di vena safena
Emorragie venose
- ad es. dalla vena porta, sono molto più difficili da controllare: sotto controllo locale dell'emorragia si deve dapprima ottenere una visione d'insieme, quindi clampare a livello prossimale ed eventualmente suturare il vaso.
Emorragie dalla vena cava
- possono in alcuni casi essere difficili da controllare
- Nelle emorragie a localizzazione retroepatica, che possono verificarsi durante la mobilizzazione del fegato, la vena cava di norma non è ancora sufficientemente esposta da poter essere clampata tangenzialmente; in questo caso aiuta solo l'afferrare e restringere la vena cava, preferibilmente con una pinza; poi si espone la lesione e la si sutura; in questa situazione è utile se la vena cava è stata precedentemente circondata con un laccio a livello infraepatico
- Nelle emorragie dalla vena cava a livello dello sbocco delle vene epatiche il controllo dell'emorragia è spesso possibile solo mediante compressione manuale
- In situazioni difficili può essere necessario occludere temporaneamente la vena cava al di sotto e al di sopra del fegato; a tal fine può eventualmente essere necessaria l'apertura del diaframma a livello del passaggio della cava
- Attenzione: esiste il rischio di un'embolia gassosa!
Emorragie dalla superficie di resezione del fegato
- Suture mirate
- Nessuna sutura in massa profonda, poiché provoca necrosi del parenchima circostante e può causare lesioni ai vasi adiacenti, ad es. alle vene epatiche a parete sottile
- In caso di sanguinamenti diffusi: coagulazione ad es. con un argon beamer
- In caso di sanguinamento diffuso massivo dalla superficie di resezione (di solito a causa di disturbi della coagulazione) può rendersi necessario anche un packing temporaneo con teli addominali
Profilassi dei sanguinamenti intraoperatori
- Accesso adeguato con esposizione sufficiente
- Ampia mobilizzazione del fegato
- Legature ilari preliminari nelle lobectomie anatomiche
- Ecografia intraoperatoria con visualizzazione delle strutture vascolari nell'area di resezione
- Dissezione controllata del parenchima
- Evitare un sovraccarico del sistema venoso (basso PVC)
- Trattamento accurato della superficie di resezione
1.1.b Compromissione dell'apporto ematico arterioso
- In linea di principio, durante la preparazione dell'ilo è indicata cautela per non ledere o legare accidentalmente l'arteria sbagliata. Ciò rappresenterebbe una complicanza considerevole.
1.2 Fistole biliari
- Se la colecisti è ancora presente: occlusione del ductus choledochus e compressione manuale della colecisti con contemporanea ispezione della superficie di resezione del fegato; se necessario, sutura mirata
- Se la colecisti è già stata rimossa: esecuzione di una prova con blu di metilene o Lipovenös attraverso il moncone del dotto cistico. Il Lipovenös o il blu di metilene viene introdotto sotto pressione nel sistema delle vie biliari, in modo che le fistole biliari possano essere ben visualizzate dalla fuoriuscita dell'emulsione lipidica bianca o della soluzione blu.
1.3 Embolia gassosa
- Le embolie gassose (negli interventi laparoscopici: embolie da CO2) possono verificarsi in caso di apertura involontaria o inosservata di piccole vene epatiche, il che si manifesta con improvvisa tachicardia, ipotensione, ipossiemia arteriosa, aritmie e un aumento del PVC. Le embolie sono favorite da PVC bassi o addirittura negativi.
- Evitare l'ulteriore ingresso di aria mediante rilevamento, clampaggio o sovrasutura del punto di ingresso, ventilazione con PEEP immediata
1.4 Pneumotorace
- Può verificarsi in tumori vicini al diaframma o infiltranti → drenaggio toracico intraoperatorio
1.5 Sezione del D. choledochus
- Dopo sezione accidentale del D. choledochus, in presenza di buona perfusione di entrambi i monconi si può eseguire un'anastomosi diretta, se necessario con inserimento di un drenaggio a T
- In condizioni di perfusione incerte è indicata la creazione di un'epaticodigiunostomia
1.6 Lesioni degli organi cavi
- Nei pazienti già operati, in particolare dopo colecistectomia o precedenti interventi sullo stomaco, è necessaria l'adesiolisi. In tale procedura gli organi cavi possono essere lesi.