Resección sigmoidea oncológica laparoscópica

Incisión circunferencial izquierda del ombligo. Entrada abierta con el trócar de Hasson después de la colocación de dos hilos de retención fascial. Bajo visión laparoscópica se colocan los trócares de trabajo pararectales:

5 mm bajo vientre izquierdo, 5 mm medio vientre derecho, 12 mm bajo vientre derecho después de la instilación previa de anestésico local.

Posicionamiento de la paciente con la cabeza baja y en decúbito lateral derecho, luego exploración y comprobación de que el tumor sigmoide no es visible. A continuación, visualización del eje vascular de la arteria y vena mesentérica inferior e inspección de la pelvis menor. En ello se presenta una angiopatía dilatativa con un kinking significativo de los vasos pélvicos.

En el hemiabdomen derecho se observan múltiples adherencias a la pared abdominal ventral. Se realiza inicialmente una adhesiolisis cuidadosa en estado post-apendicectomía y laparotomía transversa del abdomen superior por colecistectomía (no representado).

Ahora se realiza una colonoscopia intraoperatoria para la localización del tumor. Para ello, se clamp el paso sigma-descendente con una pinza de agarre suave. La endoscopia muestra el hallazgo en el medio del sigma. El área tumoral se marca con un clip endoluminal.
 
Nota: En tumores macroscópicamente no visibles, la marcación endoscópica intraoperatoria representa una medida sensata.

Tensar el sigma hacia la izquierda lateral e incisión del peritoneo derecho. Inicialmente, preparación con la tijera monopolar, para lograr un depósito de gas entre las capas de separación de la fascia de Gerota o de Waldeyer y el mesocolon/mesorrecto. Bajo la preparación de los vasos pélvicos angulados, representación del tronco de la arteria mesentérica inferior a través del acceso de medial paraaortal bajo preservación del plexo nervioso preaórtico.

Preparación de la fascia de Gerota hacia dorsal con identificación inequívoca del uréter izquierdo. Luego exposición del tronco de la arteria mesentérica inferior, que se secciona 2 cm detrás del origen de la aorta mediante clips reabsorbibles (Lapro-Clips).
 
Nota: En intervenciones oncológicas del sigma es obligatoria la identificación del uréter izquierdo. El uréter y los vasos ováricos permanecen cubiertos por la capa de fascia parietal que cubre el retroperitoneo

Inicio de la movilización de la flexura izquierda desde medial con tensión de la vena mesentérica inferior y visualización de la fascia de Gerota. Para la preparación se utiliza un instrumento de disección bipolar.

Nota: Aquí rige la consigna „Purple staff down“ – es decir, que la fascia de Gerota, que brilla de rojo a lila, se empuja hacia dorsal o se prepara y la capa clara de aspecto más bien amarillento del meso del sigma y descendente se mantiene hacia ventral. En esto se prepara repetidamente de medial a lateral. 

La flexura duodenoyeyunal llega a la visualización así como la porción dorsal de la vena mesentérica inferior. En esto, el mesenterio se mantiene en forma de tienda con una pinza de agarre atraumática. Además, cubiertos por la fascia de Gerota, los vasos ováricos llegan a la visualización. La preparación se avanza hasta la visualización del borde inferior del páncreas. 

Nota: En esto debe evitarse que la preparación se continúe por debajo del páncreas. En el borde inferior del páncreas se visualiza la superficie anterior del páncreas y así se abre la bolsa omental desde caudal.

A continuación, la sección central de la vena mesentérica inferior en el borde inferior del páncreas. Completación de la movilización medial mediante. Sección del recubrimiento peritoneal hacia la flexura duodenoyeyunal.