Cirugía oncológica mínimamente invasiva del colon
En la terapia de los carcinomas colorrectales, la resección quirúrgica del segmento intestinal portador del tumor es esencial. El principio oncológico esencial incluye la ligadura central del suministro vascular arterial con la realización de una escisión mesocólica completa (CME) así como la eliminación completa de todos los ganglios linfáticos asignados al segmento intestinal respectivo [1, 2].
Numerosos estudios aleatorizados controlados con criterios estrictos de inclusión y exclusión y directrices claras para la cualificación de los cirujanos, así como estudios basados en datos de registros y poblacionales, demuestran la equivalencia de las resecciones de colon laparoscópicas (RCL) en comparación con las resecciones convencionales abiertas (RCA) en el contexto oncológico [3-13].
En comparación con la RCA, la RCL muestra un tiempo operatorio más largo, una menor pérdida de sangre intraoperatoria, una menor necesidad de analgésicos postoperatorios, una menor atonía intestinal postoperatoria así como una duración más corta de la estancia hospitalaria [4, 6, 10, 14, 15, 16]. En cuanto a la mortalidad postoperatoria, extensos ECA no muestran ninguna diferencia estadísticamente significativa entre RCA y RCL [3, 4, 6,17], en estudios basados en datos poblacionales y de registros se determina como menor en el grupo de RCL [8, 11, 13].
En la decisión entre RCA o RCL, la localización del tumor, un estadio T bajo, un tamaño tumoral estimado menor, una edad del paciente más joven, el sexo femenino, el tipo de clínica y el contexto electivo son predictores para una decisión a favor de la RCL [9, 11, 18].
También en los carcinomas colorrectales, el pronóstico del paciente depende del número de ganglios linfáticos eliminados con el reseco [1, 19]. En grandes ECA, en el grupo de RCL resulta un número comparable de ganglios linfáticos eliminados al del grupo de RCA [4-6, 15, 17].
Numerosos estudios se realizaron antes del establecimiento del principio de CME. Sin embargo, un metaanálisis de 2017 mostró que en resecciones bajo estándares de CME, en cuanto al número de ganglios linfáticos eliminados y la superficie del mesocolon resecado, existe en gran medida una calidad de reseco comparable entre RCL y RCA [20].
En las tasas de conversión reportadas al procedimiento convencional abierto existe una cierta heterogeneidad. En grandes ECA, se sitúa entre el 11 y el 25 % [3-6], en estudios basados en datos poblacionales y de registros entre el 5,7 y el 19 % [11, 21-23]. Con el tiempo de aplicación de la RCL, la creciente experiencia de los cirujanos así como la experiencia en la selección de pacientes, la tasa de conversión disminuye (11,8 % → 8,6 % [21]). En el ensayo MRC-CLASSIC, una conversión hasta el seguimiento de 10 años se asocia consistentemente con un riesgo de recidiva significativamente mayor y una muerte asociada a la enfermedad [24]. La conversión se asocia con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias [22].
Como factores de riesgo para una conversión se indican, entre otros:
- índice de masa corporal alto
- clasificación ASA más alta
- operaciones abdominales previas
- sexo masculino
- localización del tumor en el colon transverso y hemicolon izquierdo
En un trabajo de 2012 con una tasa de conversión del 15,8 %, el 20,8 % correspondió a intervenciones en el colon transverso, el 20,7 % al hemicolon izquierdo, el 15,6 % al hemicolon derecho y el 14,3 % al sigma [25]. Otros factores de influencia en la tasa de conversión son la extensión tumoral local así como la frecuencia de RCL realizadas en una clínica [18, 21, 26].
Si un nuevo procedimiento operatorio (aquí: RCL) puede establecerse en el contexto oncológico depende de la comparabilidad, posiblemente también superioridad, con el procedimiento actualmente establecido (RCA) en cuanto a supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y tasa de recidiva. Los riesgos inicialmente postulados de metástasis de implantación en la pared abdominal (inserciones de trócares) y una diseminación de células tumorales pudieron refutarse rápidamente [27-29]. Grandes ECA muestran una comparabilidad de la RCL frente a la RCA para la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad así como la frecuencia de recidivas locales y metástasis distantes [27, 29-32]. Algunos estudios basados en datos de registros y poblacionales resultan en una superioridad de la RCL frente a la RCA, como por ejemplo en el trabajo de Völkl et al [9]. Sin embargo, una diferencia significativa resulta solo para los estadios T1 a T3, no para T4 y/o casos con metástasis en ganglios linfáticos. En otro trabajo se describe también una ventaja significativa de supervivencia después de RCL, aunque independiente de la localización del tumor y el estadio T [7].
En hallazgos localmente avanzados (T4a y T4b), la situación actual de los estudios sugiere que también en una situación T4 la RCL puede llevar a resultados oncológicos satisfactorios y la RCL parece segura y no inferior a la RCA [9, 33, 34].