Factores de riesgo típicos para lesiones intraoperatorias son:
- Obesidad
- Anatomía alterada por operaciones previas, inflamaciones y tumores
- Intervenciones de urgencia
Insuficiencia anastomótica
Si la prueba de agua es positiva, en caso de insuficiencia pequeña y de buen acceso se puede intentar una sutura. En este caso debe considerarse la creación de un ileostoma protector. En caso de duda, se debe realizar una nueva anastomosis.
Lesión intestinal 1-3 %, una adhesiolisis aumenta el riesgo a 3,8–13,6 %
Patrones de lesión posibles:
- Lesiones serosas superficiales
- Lesiones transmurales de la pared intestinal
- Daño térmico de la pared intestinal mediante tijeras bipolares o disector ultrasónico, especialmente en la zona de la flexura izquierda.
- Desgarros mesentéricos con isquemia subsiguiente del segmento intestinal dependiente
Prevención mediante:
- En intervenciones por recidiva, incisión lo más posible fuera de la cicatriz
- Introducción abierta del primer trócar
- Sujetar el intestino lo más posible en la zona de las tenias o apéndices epiploicos solo con pinzas atraumáticas bajo visión.
- No realizar coagulaciones a ciegas, manipular con precaución la punta de las tijeras ultrasónicas, que pueden causar daños térmicos segundos después del uso activo.
Terapia:
- Con la experiencia adecuada, es posible una sutura laparoscópica.
- Defectos mayores suelen requerir la conversión con resección cercana a la pared intestinal y anastomosis.
Lesión esplénica
Mecanismo de lesión:
Por tracción en el colon o epiplón mayor durante la movilización de la flexura izquierda, típicamente se producen lesiones capsulares superficiales inferiores o mediales.
Prevención:
Movilización de la flexura con gran cuidado y bajo buena disposición del sitio. Las adherencias omentales a la cápsula esplénica deben liberarse tempranamente. Las operaciones laparoscópicas reducen el número de lesiones esplénicas.
Terapia:
- Debe intentarse siempre una terapia conservadora del bazo, ya que esta conlleva una tasa de complicaciones menor que la esplenectomía.
- Coagulación con corriente bipolar, en su caso aplicar hemostático (véase pestaña Medical Equipment) o aplicar adhesivo de fibrina. Una laparotomía solo es necesaria en casos excepcionales.
Lesión del páncreas
En caso de hemorragias, proceder de manera similar a las lesiones del bazo.
En lesiones del parénquima se recomienda la colocación de un drenaje para poder drenar la secreción en caso de fístula pancreática.
Lesión del uréter
Prevención mediante:
- Preservación de la fascia de Gerota
- Identificación segura del uréter
- Cuidado en operaciones previas y adherencias inflamatorias o tumorales con alteración de las capas anatómicas en la pelvis menor. Debe considerarse un cateterismo ureteral preoperatorio para facilitar su identificación.
Terapia:
- En lesiones superficiales se puede intentar una sutura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el lugar de la lesión para suturar el uréter bajo visión abierta. En todo caso está indicada la colocación de un catéter ureteral.
- Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en el lado opuesto, plastia de Psoas-Hitch).
Lesión vascular/Hemorragia
- Lesión de vasos musculares o epigástricos en la pared abdominal durante la colocación del trócar. Compresión, en su caso mediante un catéter vesical lleno. Suturas en U por encima y por debajo del sitio de inserción del trócar. En caso de duda, ampliación del sitio de incisión y ligadura directa, especialmente en paredes abdominales obesas.
- Las hemorragias de vasos menores suelen poder controlarse mediante corriente bipolar o tijeras ultrasónicas y, en su caso, mediante clips.
- En lesiones de vasos grandes (p. ej. aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata. Informar a la anestesia y preparar conservas de sangre, en su caso involucrar a un cirujano vascular y preparar un tamiz vascular, crear una visión anatómica, reparación del defecto vascular.
Lesión de la vagina
La inclusión accidental de la vagina al usar el dispositivo de grapado puede llevar a la formación de fístulas rectovaginales.
En general, debe tenerse en cuenta que en situaciones sin visión anatómica adecuada está indicada una laparotomía.