Gestión perioperatoria - Resección sigmoidea oncológica laparoscópica

• Tumor maligno en el área del sigma
• Pólipo no (completamente) extirpable endoscópicamente en el sigma con evidencia de una neoplasia intraepitelial de alto grado.
• Presencia de una alteración tumoral, cuya dignidad no puede identificarse de manera inequívoca.

En el caso presente se trata de un pólipo maligno pT1 sm3 R1 no extirpado endoscópicamente en lo sano. En el comité de tumores se recomendó la completación como resección sigmoidea laparoscópico-oncológica debido al hallazgo sm3-/R1.

• Contraindicaciones generales para el procedimiento laparoscópico (p. ej. intolerancia al neumoperitoneo, a la posición extrema o presencia de íleo).
• Adhesiones intraabdominales pronunciadas
• Peritonitis generalizada
• Tumor T4 con infiltración de estructuras circundantes, cuya resección por razones técnicas no es posible por vía laparoscópica.
• Contraindicaciones relativas: Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), hipertensión portal pronunciada con caput medusae.

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio (incl. los marcadores tumorales CEA y CA19-9)
• Colonoscopia completa; si la colonoscopia no es posible o no se puede completar: TC de neumocolon
• Obtención de biopsias por escisión
• TC de tórax/abdomen
• En su caso RMN de hígado, ecografía con contraste de hígado

• Comprobación de la terapia con anticoagulantes: La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. El clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes. Los antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7 días, los NOAK (nuevos anticoagulantes orales) al menos 3 días preoperatoriamente, puente con heparinas de acción corta.
• Preparación intestinal preoperatoria: Los datos actuales apoyan un lavado intestinal anterógrado con adición de antibióticos tópicos.
• Afeitado de la pared abdominal
• Marcado de la ubicación óptima para un posible estoma en la pared abdominal 

en el quirófano :

• Inserción de un catéter permanente
• Antibioticoterapia perioperatoria con Unacid

• Sangrado / Hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena y posiblemente revisión operatoria
• Insuficiencia anastomótica con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, resección de discontinuidad o colocación de un ileostoma protector
• Impotentia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores
• Formación de absceso intraabdominal
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de los genitales internos (en la mujer), de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas
• Colocación de un ileostoma protector 
• Conversión
• Cambio del comportamiento fecal
• Hernia de trocar
• Riesgo de lesión del aparato esfinteriano por grapadora
• Recidiva local

• Anestesia por intubación en capnoperitoneo
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria
• Alternativamente anestesia espinal intraoperatoria 
• o bloqueo TAP (Transversus abdominis plane Block: Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral, en el que el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso abdominal.)
• Se renuncia a un acceso central. Los pacientes reciben dos accesos periféricos y en factores de riesgo cardíacos un acceso arterial.

• Posicionamiento francés sobre el colchón de vacío, es decir, posicionamiento supino con abducción horizontal de las piernas
• brazo izquierdo posicionado hacia afuera

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente hacia la cabeza en el mismo lado
• 2. Asistente frente al cirujano
• Enfermera instrumentista de quirófano hacia los pies del cirujano

Instrumentos básicos para la laparoscopia:

• Bisturí nº 11
• Tijeras de disección
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de aspiración
• Portaagujas
• Tijeras para sutura
• Pinzas
• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Sistema de cámara (óptica de 30 grados)
• Pinzas de Backhaus
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área del trócar de cámara o del trócar de 12 Vicryl 0, para el corte de Berge PDS 0. Subcutáneo (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible), Colon (4-0 monofilamento, reabsorbible).
• Esparadrapo

Trócares:

• Trócar de Hasson 10 mm
• 2 trócares de trabajo 5 mm
• 1 trócar de trabajo para grapadora lineal 12 mm

Instrumentos adicionales:

• 2 pinzas atraumáticas para intestino
• Tijeras eléctricas curvas
• Instrumento de disección bipolar
• Torundas con mango
• Sistema de aspiración-irrigación
• Grapadora lineal (60 mm, cargador azul)
• Grapadora circular de 29
• Pinza para el vástago del aparato de grapado (pinza de cabeza)
• Aplicador de clips con clips de titanio
• Retractor de herida Alexis tamaño S
• Capturador de hilo para cierre de la incisión de la pared abdominal de 12 mm

Analgesia postoperatoria:

Postoperatoriamente, los pacientes reciben de forma fija no opioides, solo opioides según sea necesario. 
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios:

La sonda vesical se retira aún en el quirófano y los pacientes pueden movilizarse temprano (la noche del día de la operación). Se prescinde de un acceso central.
Vigilancia en la sala de recuperación inmediatamente postoperatoria, después se debe aspirar a trasladar a la planta normal

Profilaxis de trombosis:

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30 min de duración) además de medidas físicas se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo disposicional, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE). 

Movilización:

Movilización temprana aún la noche de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa en ausencia de síntomas.

Fisioterapia: 

Gimnasia respiratoria

Construcción de la dieta:

Beber el día de la operación, a partir del día 1 sopa, yogur, a partir del día 2 dieta ligera

Regulación del tránsito intestinal: 

Estimulación de la actividad intestinal mediante parasimpaticomiméticos (p. ej. neostigmina s. c. 2x/d)

Alta: 

A partir del 4.º día postoperatorio; baja individual – según el grado de convalecencia

Junta tumoral interdisciplinaria para la determinación del procedimiento posterior