Resección hepática central (Mesohepatectomía) en tumor de Klatskin

Laparotomía en ángulo recto del abdomen superior y exploración del abdomen para excluir un tumor extrahepático y una carcinomatosis peritoneal (no representado). Sección del lig. falciforme hasta el nivel de la confluencia de las venas hepáticas en la vena cava.

Liberación de ambos lóbulos hepáticos de las adherencias con los ligamentos triangulares con exposición de la vena cava inferior retrohepática.

La vena cava inferior se prepara de caudal a craneal, exponiendo paso a paso las venas hepáticas distales más pequeñas. En este caso, primero se seccionan y ligan entre pinzas Overholt dos ramas venosas inferiores mayores, de aparición variable.

El manejo de las venas hepáticas centrales cortas en la vena cava inferior se realiza según el calibre mediante clip o ligadura por punción.

Consejo: Una movilización retrohepática generosa facilita la resección y previene pérdidas de sangre o una lesión de la vena cava durante la tracción anterior del hígado en la sección del parénquima.

Inicio de la preparación del lig. hepatoduodenale, en el que la vesícula biliar se libera de forma anterógrada. Luego se realiza una disección completa del hilio hepático con la extirpación de todo el tejido conectivo y linfático.

Representación y lazo de la arteria hepática izquierda y derecha, las cuales no están afectadas por el tumor, así como del conducto hepático colédoco.

Nota: La arteria hepática derecha cruza por debajo del conducto biliar principal, la arteria hepática izquierda surge atípicamente de la A. gástrica izquierda.

Requisito para una resección es que la arteria hepática derecha, que discurre inmediatamente detrás de la bifurcación del conducto biliar, no esté afectada por el tumor. Asimismo, debe garantizarse la ausencia de tumor en ambas ramas de la vena porta. Otro requisito es que el volumen hepático remanente presente una función óptima para garantizar una función hepática suficiente postoperatoria.

Disección a lo largo de la rama izquierda de la vena porta hacia la fisura hepática. Tras la transección de un puente parenquimatoso, se abre en el extremo inferior de la fisura umbilical el espacio entre el lóbulo lateral izquierdo (segmentos 2/3) y el segmento 4. El tronco de la vena porta izquierda que discurre aquí se expone y se transeccionan todas las ramas que se dirigen medialmente hacia los segmentos 4a y 4b, al igual que previamente las arterias del segmento 4. La rama de la vena porta hacia el segmento 1 se aísla y se trata de forma aislada.

Luego, transección del conducto biliar con toma de corte rápido y frotis, incluyendo la remoción del stent del conducto biliar y cierre con sutura del muñón distal.

Nota: Se recomienda un examen de corte rápido intraoperatorio para aspirar a una resección R0. BilIN (neoplasia intraepitelial biliar) puede aceptarse en caso de duda. Sin embargo, existe una incertidumbre no despreciable debido al crecimiento tumoral discontinuo y en las vainas perineurales.

Disección de las venas hepáticas hacia el segmento 1. Tras la luxación del lóbulo hepático izquierdo hacia la derecha, aislar y anillar la vena hepática izquierda con una cinta vascular.

A continuación, se realiza dorsalmente al hígado entre la vena hepática izquierda y la media un cabestrillo, para con ello colgar el hígado en el plano de resección y tirarlo hacia ventral (la llamada maniobra de hígado colgante).

Con ello se logra una mejor orientación para el plano de resección con la vía transhepática más corta a través del parénquima y al mismo tiempo una compresión de los vasos sanguíneos intrahepáticos que discurren transversalmente.