Carcinoma central del conducto biliar (tumor de Klatskin)
El carcinoma central del conducto biliar, también denominado colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klatskin según su primer descriptor, pertenece al grupo de los carcinomas colangiocelulares (CCC; [1,2]). Los CCC surgen de las células epiteliales de los conductos biliares intra- y extrahepáticos, por lo que se distinguen CCC intra- y extrahepáticos. Los CCC intrahepáticos surgen de los pequeños conductos biliares o de los grandes conductos del sistema biliar derecho o izquierdo proximal a la bifurcación. Con la bifurcación comienzan los CCC extrahepáticos.
Independientemente de su origen (intra- o extrahepático), los carcinomas del conducto biliar que infiltran la bifurcación central del conducto biliar se denominan CCC perihiliares. El 50 % de todos los CCC son perihiliares, el 40 % extrahepáticos distales y el 10 % tumores intrahepáticos [3]. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas (90 %), los tumores restantes son principalmente carcinomas de células escamosas.
Los CCC perihiliares se clasifican según su patrón de afectación anatómica según la clasificación de Bismuth-Corlette [4]. Sin embargo, la clasificación se refiere solo a la extensión longitudinal de la manifestación en el sistema biliar, mientras que las infiltraciones vasculares y parenquimatosas no se tienen en cuenta. La extensión longitudinal no es suficiente para evaluar la resecabilidad o el pronóstico, por lo que solo puede estimarse en combinación con una imagen de sección basada en medio de contraste (TC / RM).
Tumores perihiliares/de Klatskin: Clasificación según Bismuth-Corlette
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| I | El tumor afecta al conducto hepático común, pero no a la bifurcación hepática |
| II | El tumor afecta además a la bifurcación hepática |
IIIa IIIb | El tumor afecta a la bifurcación hepática + rama principal derecha El tumor afecta a la bifurcación hepática + rama principal izquierda |
| IV | El tumor afecta a la bifurcación hepática + ambas ramas principales |
Los CCC son raros, la incidencia es de 1 a 2 casos/100.000 habitantes. La incidencia de los CCC extrahepáticos ha disminuido en los últimos años, la de los CCC intrahepáticos parece aumentar [5]. El patrón de crecimiento de los carcinomas puede ser longitudinal a lo largo de los conductos biliares, pero también vertical. Por lo general, el patrón es difuso, pero también se ha descrito un crecimiento discontinuo („skip lesions“). La resección R0 se ve considerablemente dificultada por la observación de una invasión linfática así como de un crecimiento perineural [6].
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de un CCC se incluyen las colangitis recurrentes (colelitiasis, colangitis esclerosante primaria), quistes del conducto biliar, hepatitis B y C crónicas, pero también sustancias químicas (p. ej., dioxinas, nitrosaminas) y medicamentos (p. ej., isoniazida, metildopa), siendo la colangitis esclerosante primaria y los quistes del conducto biliar los desencadenantes más frecuentes [7]. En la región asiática, las infecciones parasitarias también juegan un papel en la carcinogénesis (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis).
Diagnóstico
Ya ante la sospecha de un colangiocarcinoma, se requiere un procedimiento diagnóstico interdisciplinario coordinado en función del objetivo terapéutico. Esta coordinación debería realizarse mediante una presentación temprana en una junta de tumores ya en caso de sospecha.
Los pasos diagnósticos ya se han expuesto en el marco del „Manejo perioperatorio“ de la contribución docente, por lo que aquí solo se ofrece una visión general resumida:
| Examen | Notas |
|---|---|
| Examen físico | |
| Laboratorio |
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| TC tórax, abdomen con CM |
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| RM abdomen (si procede con CM) |
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| Ecografía abdomen |
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| EUS, endosonografía |
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| CPRE + citología con cepillo/punción con aguja fina |
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| CPRM, colangiopancreatografía por resonancia magnética |
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| Laparoscopia de estadificación con histología/citología |
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| LiMAx, elastografía del hígado |
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| Volumetría del hígado |
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| PET-TC |
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La CPRM es más adecuada para describir la extensión del tumor que la CPRE, pero tiende a un „subestadificación“ [8]. La CPRM debería realizarse antes de un alivio de la colestasis (CPRE/PTCD [drenaje colédoco transhepático percutáneo]) debido al colapso consecutivo del sistema ductal.
Una PET-TC ha sido evaluada por varios grupos de trabajo, pero no aporta un beneficio informativo esencial para la mayoría de los pacientes [9].
La TC trifásica de alta resolución permite una buena afirmación respecto a la anatomía individual y posibles infiltraciones vasculares hiliares en el sistema venoso portal y arterial. También puede servir para una planificación operatoria virtual (vascularización del hígado -> estrategia de resección, volumetría relativamente precisa del hígado remanente [10]).
Alivio preoperatorio de los conductos biliares
Para el alivio de conductos biliares obstruidos están disponibles la CPRE con colocación de stent y la PTCD. La ventaja de la CPRE es la posibilidad de biopsia (aunque raramente exitosa). Las desventajas son la contaminación bacteriana hasta los conductos biliares intrahepáticos con aumento de las tasas de complicaciones infecciosas, así como la posible diseminación de células tumorales durante la extracción intraoperatoria del stent. Sin embargo, una diseminación de células tumorales en el sentido de implantes o aparición más frecuente de metástasis hepáticas también se ha postulado para la PTCD [11].
Si un drenaje del sistema del conducto biliar es sensato, se discute de manera controvertida [3, 12 – 15]. Bajo la colestasis aumenta la disfunción hepática, lo que es responsable de una mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias [4, 11]. En principio, los stents deberían evitarse, pero por esta razón a menudo son inevitables. La imagen necesaria para aclarar la resecabilidad debería completarse antes de la colocación del stent. Un stent colocado dificulta la evaluación intraoperatoria de la resecabilidad.
Evaluación de la resecabilidad
Dado que la extensión longitudinal intraductal del tumor no puede evaluarse de manera fiable preoperatoriamente por ningún procedimiento, la evaluación de la resecabilidad y la planificación de una estrategia de resección adecuada son problemáticas. Incluso la combinación de diferentes medidas diagnósticas a menudo lleva a que la extensión proximal se sobreestima con frecuencia, por lo que la resecabilidad real solo puede determinarse mediante una exploración operatoria. Esto significa que un tumor clasificado como Bismuth IV no es inoperable de antemano [7, 16]. Tampoco una afectación linfática locorregional representa una contraindicación para la resección [9, 10]. Para los carcinomas perihiliares del conducto biliar, por lo tanto, debe aceptarse una alta tasa de exploraciones a pesar de un diagnóstico preoperatorio extenso [8, 11, 17].
La laparoscopia diagnóstica se realiza de rutina por muchos grupos de trabajo para excluir metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal, pero es poco adecuada para la evaluación de la resecabilidad [5, 10, 18].
Criterios de irresecabilidad
Además de contraindicaciones generales, las metástasis a distancia, el ascitis maligno y enfermedades hepáticas avanzadas, especialmente la colangitis esclerosante primaria avanzada, representan contraindicaciones para la operación. También la infiltración tumoral local puede llevar a la inoperabilidad, p. ej., en caso de infiltración vascular bilateral o infiltración del tronco arterial principal o invasión tumoral extensa en el sistema del conducto biliar de un lado con atrofia simultánea o cierre vascular contralateral. En casos en los que ambas ramas de la vena porta están afectadas o contralateral a la invasión de la vena porta el conducto biliar está afectado simultáneamente, se excluye una resección [19, 20, 21].
Una afectación linfática locorregional (hilio, tronco celíaco) no representa una contraindicación para la resección [9, 10]. En caso de volumen hepático remanente insuficiente con el riesgo de un síndrome small-for-size y una regeneración insuficiente del hígado remanente, especialmente al caer por debajo del umbral crítico del 25-30 % de hígado remanente, puede realizarse una embolización ipsilateral de la vena porta para inducir hipertrofia de los segmentos contralaterales [11, 22].
Evaluación del hígado remanente futuro
En parénquima hepático sano, el hígado remanente después de la resección (FLR, future liver remnant) debería ser > 25 - 30 %, en órgano previamente dañado > 40 % [23]. Por lo tanto, antes de resecciones hepáticas extensas debería realizarse de manera estándar un análisis volumétrico por TC. Desventajoso en la volumetría por TC es la falta de consideración de características individuales del paciente, además la técnica es propensa a errores [24]. Por lo tanto, debería determinarse adicionalmente la capacidad funcional hepática (p. ej., prueba LiMAx, prueba de eliminación de indocianina verde (ICG)). La combinación con una resección virtual permite el cálculo de la función hepática remanente y mejora así los resultados postoperatorios [25].
Acondicionamiento del hígado
Para la inducción de la hipertrofia del hígado remanente futuro en resecciones hepáticas en varios tiempos están disponibles varias técnicas con la ligadura quirúrgica de la vena porta (PVL), la embolización radiológica de la vena porta (PVE) y la combinación de cierre de la vena porta e in-situ-split (ALPPS, „associating liver partition with portal vein ligation“).
Un metaanálisis muestra que ALPPS aunque está asociado a una hipertrofia más fuerte del hígado remanente y a una tasa de completitud más alta del 2.º paso de la resección hepática, sin embargo también está relacionado con una morbilidad y mortalidad claramente aumentadas. En general, la evidencia respecto a la mejor técnica para la inducción de hipertrofia en resecciones hepáticas en varios tiempos es muy escasa. Las tasas de mortalidad del 12 % y más después de ALPPS muestran que la indicación para ALPPS debe establecerse de manera muy estricta [26]. Respecto a los resultados oncológicos a largo plazo de los diferentes procedimientos como criterio objetivo importante casi no hay datos.
Estrategias de resección
En general, en resecciones de tumores hepáticos primarios se utilizan todas las posibilidades técnicas de la cirugía hepática considerando la capacidad funcional remanente del hígado [27 – 30]. En los tumores perihiliares, el espectro va desde la resección local de los conductos biliares con resección intrahepática del conducto biliar hasta la mesohepatectomía como resección local hiliar del parénquima hepático a hemihepatectomías izquierdas (segmentos II–V, VIII+I) o derechas (segmentos IV–VIII+I). Por razones de radicalidad, la resección incluye básicamente el lóbulo caudado (segmento I), ya que sus conductos biliares cortos drenan en la bifurcación hepática infiltrada por el tumor y es probable un crecimiento tumoral hacia el segmento I [32]. Por razones de radicalidad, en general se favorece una hemihepatectomía derecha extendida [33]. La reconstrucción biliar se realiza mediante hepato-yeyunostomía en Y de Roux.
Mesohepatectomía
La resección exclusiva de la „parte central del hígado“ para el tratamiento de tumores hepáticos centrales ya se describió en 1972 [37]. En este procedimiento de resección denominado mesohepatectomía se extirpan únicamente los segmentos hepáticos centrales IVa+b, V, VIII + I, lo que lleva a un 15 – 35 % menos de pérdida de parénquima en comparación con una resección hepática extendida y reduce así el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria [37]. A pesar de esta ventaja, la mesohepatectomía no ha encontrado una aplicación amplia, lo que probablemente se deba en parte al considerable esfuerzo técnico operatorio en algunos casos [38 – 43]. Otra desventaja son las superficies de resección claramente mayores en la mesohepatectomía con los correspondientes peligros para el desarrollo de fístulas biliares, hemorragias y necrosis parenquimatosas [42]. Por lo tanto, la mesohepatectomía representa una alternativa a la resección hepática extendida, que debería discutirse en casos individuales.
Linfadenectomía
Para la resección de tumores hepatobiliares se exige predominantemente una linfadenectomía, aunque la base de datos subyacente para ello es débil. Dado que el drenaje linfático del hígado es muy complejo y variable, hasta ahora falta una estandarización de la linfadenectomía para tumores hepáticos. En diferentes trabajos se pudo demostrar que la detección de metástasis en ganglios linfáticos tiene una influencia negativa en el pronóstico de tumores del hígado (incluidas metástasis hepáticas), del páncreas y de los conductos biliares [34, 35]. Además del número total de ganglios linfáticos afectados, la relación de ganglios linfáticos afectados a examinados (ratio de ganglios linfáticos) parece tener importancia pronóstica al menos en el carcinoma colangiocelular intrahepático (ICC) y perihiliar (PHCC).
Sin embargo, es consenso que en una linfadenectomía siempre debe incluirse el hilio hepático. Sin embargo, existe incertidumbre sobre cuán „agresiva“ debe realizarse la disección del tejido linfático y conjuntivo en el hilio hepático.
En la cirrosis hepática, una linfadenectomía hiliar va acompañada de una morbilidad aumentada: hemorragias venosas debido a congestión portal, complicaciones respiratorias o cardiovasculares frecuentes, infecciones de heridas e intraabdominales [36]. Ocasionalmente también se producen fugas linfáticas pronunciadas o desarrollo masivo de ascitis en el curso postoperatorio. Debido a los múltiples riesgos postoperatorios, en la cirrosis hepática es necesario un equilibrio muy exacto entre beneficio y riesgo de una linfadenectomía.
Factores pronósticos y supervivencia a largo plazo después de la operación
Aunque el tratamiento de los tumores de Klatskin ha mejorado a lo largo de los años, el pronóstico sigue siendo malo. El único tratamiento disponible y efectivo con perspectiva de curación es la resección tumoral [44, 45, 46]. Solo la resección R0 ofrece la oportunidad de supervivencia a largo plazo y curación [47]. Sin embargo, la infiltración tumoral local y/o metástasis ya están presentes en más del 50 % de los casos en el momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia a 5 años en la resección tumoral está entre 22 – 40 % y en la resección R0 en aprox. 52 % [48].
Márgenes de resección infiltrados por tumor y metástasis en ganglios linfáticos son los factores pronósticos negativos más importantes y van acompañados de una supervivencia reducida en el colangiocarcinoma perihiliar. Además, se asocian una invasión perineural, diferenciación tumoral moderada o pobre así como estadios T más altos con un mal pronóstico [49]. Otros factores de influencia negativos son la necesidad de transfusiones de sangre [17, 50] y un aumento de bilirrubina > 3 mg/dl [51]. Se han publicado técnicas especiales que pueden ofrecer una ventaja de supervivencia, como p. ej. las resecciones hiliares en bloque o vasculares [17, 33].
Para lograr una resección tumoral completa, están indicadas una disección linfática perihiliar, resección extrahepática del conducto biliar en combinación con resección parcial hepática así como si procede una resección vascular compleja. Este enfoque lleva a una tasa de mortalidad de hasta el 19 % y a una tasa de complicaciones del 14 – 76 % [11]. En combinación con la resección del lóbulo caudado (segmento I), esta estrategia de resección lleva a una clara ventaja de supervivencia [52, 53, 54]. El fondo es que el procesamiento histológico del lóbulo caudado revela en una gran cantidad de casos una infiltración tumoral [55]. Por lo tanto, se recomienda realizar la resección del lóbulo caudado en el marco de la intervención principal a partir de un estadio Bismuth-Corlette II [56].
Después de una selección estricta de pacientes, para el tratamiento quirúrgico curativo de tumores perihiliares también está disponible el trasplante hepático, que alcanza tasas de supervivencia a 5 años del 38 – 50 % [57, 58]. Estrategias neoadyuvantes (quimio-, radioterapia) alcanzan tasas de hasta el 65 % [59].