Anatomía - Resección hepática central (Mesohepatectomía) en tumor de Klatskin

Los tumores de Klatskin son un subgrupo de los carcinomas de los conductos biliares. Bajo el término tumor de Klatskin se resume la entidad de los tumores de los conductos biliares perihiliares entre la desembocadura del D. cysticus y las ramas hasta la 2.ª generación de los conductos biliares derecho e izquierdo.

Etiología
El concepto actual sobre el origen de los carcinomas de los conductos biliares se basa, de manera similar a los carcinomas del tracto gastrointestinal, en una llamada secuencia adenoma-carcinoma. Esta se desencadena por una combinación de cambios inflamatorios crónicos con un aumento del recambio celular y una colestasis de larga duración o recurrente. Las enfermedades predisponentes son, por lo tanto, anomalías congénitas de las vías biliares como el síndrome de Caroli, quistes coledocianos, desembocadura anormal de las vías biliares y enfermedades inflamatorias estenosantes de las vías biliares como la colangitis esclerosante o la infección por trematodos hepáticos.

Clasificación de Bismuth-Corlette
Los colangiocarcinomas hiliares fueron descritos por primera vez en 1965 por Klatskin. 10 años después, Bismuth et al. clasificaron los ECC (carcinomas colangiocelulares extracelulares) según su patrón de afectación anatómico. Esta clasificación clínico-quirúrgica se orienta exclusivamente en la extensión del carcinoma a lo largo de los conductos biliares y distingue 4 tipos principales:

I. El carcinoma afecta solo el conducto biliar principal distal a la bifurcación.

II. El tumor se encuentra en el área de la bifurcación sin afectación de los conductos biliares derecho e izquierdo.

III. Tanto la bifurcación como el conducto biliar derecho o izquierdo está afectado, donde IIIa indica la afectación del derecho y IIIb la del izquierdo.

IV. Crecimiento tumoral extenso a lo largo de los conductos biliares con afectación de la bifurcación y de ambos conductos biliares, incluyendo ramas de 2.º orden o crecimiento tumoral discontinuo.

Ganglios linfáticos regionales
Los ganglios linfáticos regionales del carcinoma de los conductos biliares perihiliares son solo los ganglios hiliares y pericoledocianos en el ligamento hepatoduodenal

A través del Lig. falciforme y la inserción del Lig. teres hepatis en la superficie diafragmática, así como la fisura sagital en la superficie visceral, el hígado se divide macroscópicamente en un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor (relación de volumen aprox. 80 : 20), aunque esta división morfológica no corresponde a la estructura funcional del hígado. La división funcional del hígado está determinada por la ramificación de las estructuras portales: vena porta, A. hepatica y conducto biliar. Estas tres estructuras anatómicas se ramifican no solo en la porta hepática, sino también dentro del parénquima predominantemente en la misma dirección. Cada segmento hepático es completamente independiente de los otros segmentos en cuanto a suministro sanguíneo y drenaje biliar y puede ser extirpado quirúrgicamente sin poner en peligro la función del hígado restante.

El término «anatomía funcional» se refiere así a una subestructuración del hígado, que se basa en la delimitabilidad de distritos parenquimatosos hemodinámicamente independientes y cuyo conocimiento es esencial para la estrategia operatoria en procedimientos de resección hepática.

La división funcional del hígado se basa en la ramificación portal en unidades individuales independientes entre sí, los segmentos.

Por lo general, la vena porta se divide en el hilio hepático en un tronco principal derecho e izquierdo. El límite de estas áreas de suministro se encuentra en la línea cava-vesícula biliar («línea de Cantlie»). Mediante una nueva bifurcación del respectivo tronco de la vena porta, surge en el lado derecho un tronco anteromedial y uno posterolateral para los segmentos hepáticos V/VIII y VI/VII, respectivamente. El tronco principal izquierdo se extiende transversalmente hacia la izquierda y luego como pars umbilikalis hacia anterior y termina en el sitio de inserción del lig. teres hepatis en el llamado Recessus rex. El tronco principal portal izquierdo emite ramas para los dos segmentos laterales izquierdos II y III, así como para los segmentos medianos IVa e IVb. Una posición especial ocupa el lóbulo caudado, ya que puede recibir afluentes fuertes del tronco principal portal izquierdo y también del derecho.

Según Couinaud, se distinguen ocho segmentos hepáticos portales venosos, que comenzando con el lóbulo caudado como segmento I se numeran en el sentido de las agujas del reloj:

Segmento I	Lóbulo caudado
Segmento I/II/III	lóbulo hepático izquierdo lateral
Segmento IV	sector paramediano izquierdo (lóbulo cuadrado)
Segmento I/II/III/IV	mitad izquierda del hígado
Segmento V/VIII	sector paramediano derecho
Segmento VI/VII	sector lateral derecho
Segmento V/VI/VII/VIII	mitad derecha del hígado

El hígado está atravesado en dirección caudocraneal por tres troncos venosos principales, a saber, la vena hepática derecha, media e izquierda, que dividen el hígado en un total de cuatro sectores hepáticos. La vena hepática izquierda drena casi exclusivamente el lóbulo hepático lateral izquierdo y se une generalmente poco antes de su desembocadura en la vena cava con la vena hepática media, que discurre a lo largo de la línea cava-vesícula biliar. La vena hepática derecha discurre entre los segmentos posterolaterales y anteromediales. El lóbulo caudado dispone de un drenaje venoso independiente, que consiste en múltiples venas pequeñas que desembocan directamente en la vena cava hacia dorsal, las llamadas venas de Spieghel.

Los hilos portales de los segmentos hepáticos II, III y IV se encuentran extrahepáticamente y pueden prepararse con relativa facilidad en la porción anterior de la fisura umbilical izquierda. Los hilos de los segmentos hepáticos del lado derecho se encuentran intrahepáticamente. Ocasionalmente se producen excepciones y suelen afectar al segmento VI. Aún más variable que la anatomía de la vena porta es la de las venas hepáticas.

Variantes

Sistema de la vena porta

• Las anomalías de la bifurcación de la vena porta afectan casi siempre al tronco principal portal derecho
• Trifurcación de la vena porta: falta el tronco principal derecho, en su lugar hay dos ramas para los dobles segmentos derechos V/VIII y VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, una de las ramas derechas también puede originarse del tronco principal portal izquierdo (Fig.1b)
• Las variantes del sistema de la vena porta izquierda afectan raramente al tronco principal, sino casi siempre a la división: varias ramas portales pequeñas en lugar de dos ramas segmentarias IVa/IVb, ocasionalmente también rama intermediaria adicional entre las ramas segmentarias II y III

Fig. 1a y 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = rama portal anterior derecha, RP = rama portal posterior derecha

Venas hepáticas

• Las variantes de las venas hepáticas son más frecuentes que las del sistema de la vena porta
• Las desviaciones de los sectores hepáticos descritos por Couinaud afectan especialmente a los territorios de las venas hepáticas derecha y media

La arteria hepática común surge del tronco celíaco, en raros casos tiene su origen directamente de la aorta o de la arteria mesentérica superior. Después de dar la arteria gastroduodenal, la arteria hepática propia se divide en el hilio hepático en la arteria hepática derecha e izquierda. No es infrecuente encontrar extrahepáticamente aún más ramificaciones, como por ejemplo la arteria para el segmento IV, que suele surgir poco antes de la fisura umbilical de la arteria hepática izquierda.

Variantes

• Desviaciones del tipo de distribución normal se encuentran en el 30 % de los casos
• las variantes anatómicas más frecuentes son una arteria hepática propia o accesoria de la A. mesentérica superior (Abb. 2a-b) o de la A. gástrica izquierda (Abb. 2c-d)
• ocasionalmente ambas variantes están presentes juntas (Abb. 2e)

La porción extrahepática del Ductus hepaticus sinister mide aproximadamente 3-5 cm de largo y se origina en la fisura umbilical a partir de la unión de los dos conductos de los segmentos II y III. Proximal a este punto de unión, generalmente se incorpora el conducto biliar del segmento IV.

El Ductus hepaticus dexter es muy corto, de apenas 1 cm, y recibe a través de una rama anterior y posterior la secreción biliar de los segmentos V, VI, VII y VIII. Ocasionalmente, el conducto hepático derecho puede estar ausente.

Variantes

Ductus hepaticus sinister

• la variante más frecuente (aprox. 25 %) y clínicamente más relevante es una desembocadura común del conducto biliar del segmento IV con los conductos biliares de los segmentos II/III (Fig. 3a)
• en resecciones laterales izquierdas, donaciones de hígado vivo correspondientes y en el splitting hepático, puede producirse fácilmente una alteración del drenaje biliar del segmento IV

Ductus hepaticus dexter

• ocasionalmente muy corto o ausente, de modo que el pedículo anterior y posterior para el doble segmento V/VIII o VI/VII surgen directamente del Ductus hepaticus communis (Fig. 3b); en ese caso falta una bifurcación hepática típica

Fig. 3b a 3g: rp = conducto biliar posterior derecho, ra = conducto biliar anterior derecho, dhs = Ductus hepaticus sinister

Variantes de desembocadura

• Desembocadura del conducto biliar posterior directamente en el Ductus cysticus, hepaticus communis o choledochus (Fig. 3c-d)

• Desembocadura del conducto biliar anterior y mucho más frecuentemente del posterior derecho en el Ductus hepaticus izquierdo (Fig. 3e-g)
• importante en la hemihepatectomía izquierda: una transección accidental puede llevar a fugas biliares pronunciadas y colestasis segmentales en el lóbulo hepático derecho

El hígado dispone de dos vías de drenaje linfático:

1. En su mayor parte (90 %) la linfa del hígado fluye hacia los ganglios linfáticos en la porta hepática y desde allí a través de los Nodi lymphatici coeliaci hacia el Truncus intestinalis.
2. La segunda vía de drenaje (10 %) afecta al área superficial de la Facies diaphragmatica y del Area nuda. La linfa pasa a través del diafragma hacia los Nodi lymphatici phrenici superiores y a través de las vías linfáticas mediastinales hacia el ángulo venoso derecho.